北京电力医院普外科教授 张宗明
典型病例
李女士今年54岁，10年前因胆结石、胆囊炎急性发作，急诊切除胆囊。此后，李女士虽然再没有胆囊炎发作时那么痛，但右侧腹部一直不舒服，有腹胀、打嗝、消化不良等症状。近一年来，李女士腹胀症状加重，经检查为肝内胆管结石。针对李女士的情况，有的医生建议进行胆道探查手术，有的建议保守治疗。
医患对话
出诊医生：张宗明教授，该患者目前诊断为肝内胆管结石，其对病人的主要危害是阻塞胆管引起急性化脓性胆管炎，因此，应进一步完善检查，了解肝内胆管结石的位置、大小、多少等，如果确实存在需要手术治疗的情况，其手术治疗的原则是“取净结石、去除病灶、解除狭窄、通畅引流”，不是单纯胆道探查就能解决问题，更不能采取经内镜胆道取石措施，因为肝内胆管结石通常难以通过内镜取出，更难以取净，而且不能解除肝内胆管结石赖以生存的胆管狭窄，况且经内镜取石通常需要切开胆总管下端的括约肌，从而埋下术后反复发作性返流性胆管炎的隐患。如果是单纯肝内胆管结石，不存在明显的肝内胆管狭窄、扩张，可以动态观察随访，必要时给予消炎、利胆保守治疗。
患者问题：胆结石、胆囊炎患者是否都要切除胆囊？什么时候切除？
出诊医生：胆囊结石是一种常见、多发疾病，以往在西方发达国家的发病率明显高于我国，但是近年来随着我国人民生活水平的提高，胆囊结石的发病率呈逐年上升趋势，目前我国成年人的发病率约为10%。胆囊结石是否一定需要手术治疗，目前尚无统一标准, 我们的临床经验是有下述情况之一者应积极考虑手术治疗: (1)曾有典型胆绞痛发作；(2)结石直径小于1 cm或大于2 cm；(3)B超脂餐试验或口服胆囊造影示胆囊功能差；(4)伴发胆管炎或胰腺炎。胆囊切除术是目前治疗胆囊结石的最佳选择, 有开腹胆囊切除和腹腔镜胆囊切除两种方法, 后者自1987年3月由法国医生首次实施人体腹腔镜胆囊切除成功以来, 以其创伤小、恢复快等优点迅速在全世界得以普及和推广。目前，腹腔镜胆囊切除术已取代传统开腹手术成为治疗胆囊结石的首选手术方法。
但临床上约28%~60% 的胆囊结石患者没有任何症状，称为无症状胆囊结石，对这类病人是否需要行预防性胆囊切除术，取决于这类病人的自然病程中是否出现严重并发症（包括胆绞痛、急性胆囊炎、急性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎、继发性胆总管结石等）和胆囊癌的发生机会大小，如出现上述严重并发症或胆囊癌发生机会增大，宜考虑切除胆囊，否则予以定期随防。
胆囊炎与胆囊结石往往相互影响，90%以上的胆囊炎由胆囊结石引起，而胆囊结石又进一步阻塞胆囊管而加重胆囊炎。两者常为并发，但不是同一种病。急性胆囊炎，病情有缓解趋势者，可采用禁食、解痉、输液、消炎等方法治疗，待病情缓解后再择期手术；如病情无缓解，或者已诊断为化脓性或坏疽穿孔性胆囊炎，需尽早手术治疗，并以发病后72小时内手术为宜。对于发病超过72小时，同时伴有严重的心脏病、高血压、糖尿病、肺部感染等合并症者，宜先保守治疗，待病情控制3个月后，再进行手术治疗。
患者问题：胆结石患者是否都可以接受保胆取石手术？应该什么时候做？
出诊医生：随着内镜技术的广泛应用，使外科医生可以通过内镜了解胆囊腔内的全貌，并可通过内镜将胆囊内的结石完全取净，因此，从上世纪90 年代中期，国内出现了保胆取石的呼声。迄今为止，保胆取石手术尚未形成广泛共识，仍存在很大的争议，国内多数大医院尚未提倡该术式。需要强调的是，并不是所有胆囊结石都适合保胆取石，因为仅取出结石、保留胆囊，并未去除胆囊再生结石的局部环境和诱发因素，导致复发胆囊结石发病率较高。我们的体会是，在下述情况下可尝试保胆取石: (1) 无典型胆绞痛发作症状；(2) 胆囊收缩功能良好，B超脂餐试验或口服胆囊造影显示胆囊收缩1/3以上；(3) B超检查显示胆囊粘膜光滑、胆囊内透声良好；(4) 非充满型胆囊结石。对于年龄一般无明显限制，但符合上述条件的年轻人更适合尝试保胆取石。
患者问题：胆囊切除后，为什么还会长结石？长了该怎么办？
出诊医生：临床实践发现在未切除胆囊的胆总管结石病例中，结石多由胆囊排出而来，其结石的性质多为胆固醇结石，称为继发性胆总管结石；而切除胆囊的胆总管结石病例中，其结石的性质多为胆色素结石，称为原发性胆总管结石。至于胆囊切除后为何会发生原发性胆总管结石，通常用“流体力学”理论解释，在切除胆囊以后，失去了胆囊对胆总管内流体的压力缓冲作用，导致胆总管内压力增高，久之造成代偿性胆总管扩张，从而使胆总管内的胆流速度变慢，并发生旋涡或涡流，后者是形成胆总管结石的重要原因。但这种情况并不多见，绝大多数胆囊切除术后的病人不会长胆总管结石，即使确实发生了胆总管结石，也可以通过内镜行胆道取石，必要时行腹腔镜或开腹胆道取石。
患者问题：如果出现胆管结石不手术，是否会进一步发展为肝脏结石？
出诊医生：胆总管结石与肝内胆管结石是两种不同的疾病，胆囊切除术后即使发生了胆总管结石，也并不意味着一定会进一步发展为肝内胆管结石。肝内胆管结石多为“贫困病”，多发生在生活水平和卫生条件相对低下的地区和人群，通常认为与胆道蛔虫症、胆道感染、胆道狭窄或畸形有关。而胆囊结石多为“富贵病”，多发生在生活水平相对较高的地区和人群，通常认为与肥胖、饮食习惯、遗传等因素造成胆汁中的胆固醇过饱和有关，这与肝内胆管结石的成因有很大区别。当然，如果胆囊切除术后确实发生了胆总管结石，应积极微创内镜取石或手术取石，以免胆道堵塞诱发肝内胆管结石发生。
