糖尿病慢性并发症
内分泌科 倪冬梅 主任医师
我国糖尿病慢性并发症患病率已达到相当高的水平，心血管并发症是发病率和致死率最高、危害最大的慢性并发症。调查显示：合并心血管并发症者高达93%,其中高血压占41.8%，冠心病占25.1%，脑血管病占17.3%，约80%的患者死于心血管并发症。
糖尿病微血管及神经并发症已与发达国家相差无几，其发生率与病程有关，10年糖尿病史的患者，有近60%～90%发生不同程度的神经病变。其预防与治疗是一个重大公共卫生问题。
糖尿病慢性并发症的分类：
大血管——冠心病、脑血管疾病、周围血管病变；
微血管——视网膜病变、肾病、神经病变；
糖尿病足
糖尿病大血管病变及其特点
心血管疾病——冠心病；
脑血管疾病——脑缺血发作，脑梗死，脑出血；
周围血管病变——间歇跛行发生的危险性增加：男性3.5倍、女性8.6倍。
心血管症状常轻微或不典型，与病变程度不平行。受累血管多病变严重，且弥漫。病情易反复，预后差。
大血管疾病的潜在危险
高胰岛素血症、胰岛素抵抗、脂代谢异常、高血压、凝血机制异常、肥胖/坐式生活方式、吸烟等。
糖尿病大血管病变的防治原则
综合治疗：
A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗
B-Blood pressure：抗高血压治疗
C-Cholesterin：调脂治疗
D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖
E-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟
大血管病变护理注意事项
加强宣教，提高警惕，重视不典型或轻微症状。
糖尿病患者由于神经病变的存在，对痛觉感知不敏感，心肌缺血的疼痛会减轻，病人不会停止当前的活动，常出现无痛性心梗。有心脑血管疾病时重视低血糖的发生。对于运动量应个体化，考虑相应疾病及其承受能力。
糖尿病视网膜病变——是成人致盲的首要原因
研究发现，糖尿病视网膜病变的发生随糖尿病病程的延长而增加，病程5年后视网膜病变发生率约为25%，10年后增至60%，15年后可高达75%～80%。
DCCT临床研究10年，发现严格的血糖控制可以使1型糖尿病患者视网膜病变减少76%。
UKPDS研究平均治疗11年，结果发现强化的血糖控制可以使视网膜病变减少21%。
糖尿病视网膜病变
单纯型 I 有微动脉瘤或并有小出血点
II 有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑
III 有白色“软性渗出”或并有出血斑
增殖型 I 有新生血管或并有玻璃体出血
II 有新生血管和纤维增殖
III 有新生血管纤维增殖，并发视网膜脱离
糖尿病眼病的治疗
严格控制血糖、血压、血脂。
专科治疗：药物治疗（导升明等）、激光凝固术、玻璃体切除术。
进入3～4期杜绝压力及阻力性运动，再严重需要卧床休息，防止出血。如患者出现视力障碍，需他人协助日常生活护理，加强自我血糖监测、胰岛素注射等相关知识的教育，定期复查。
糖尿病肾病的临床分期（1）
I期：肾脏体积增加，无临床症状
II期：尿微量白蛋白正常，但肾脏基膜增厚
III期：早期糖尿病肾病；
尿微量白蛋白（20-200ug/min）
糖尿病肾病的临床分期（2）
IV期：临床糖尿病肾病
临床蛋白尿>200ug/min（或尿白蛋白排泌量>300mg/24h；或尿蛋白>0.5g/day),可伴有水肿、高血压
V期：终末期肾功能衰竭。有氮质血症和肾功能衰竭。BUN,Cr显著升高。
糖尿病肾病的治疗
血糖控制；
严格血压控制125/75mmHg；
饮食治疗；
透析治疗透析：分长期血透和不卧床持续腹膜透析(CAPD)。时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率为15~20ml/min时开始透析
糖尿病肾病的治疗
重在预防：经过严格的血糖、血压等的控制可以在很长一段时间内不进展，使患者有对抗疾病的信心。避免使用肾脏毒性的药物。定期复查尿微量白蛋白或者24小时尿蛋白定量。由于可能伴随视网膜病变，视力下降以及水肿，应加强足病的护理。
糖尿病肾病饮食治疗——限制蛋白质摄入量
益处：减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄，减慢GFR下降，延缓肾功能恶化。
正常蛋白尿患者：1.0～1.2g/kg×day；
早期DN患者：0.8～1.0g/kg×day；
临床DN患者：0.6～0.8g/kg×day；
DN尿毒症者：0.6g/kg×day；
蛋白质种类：以优质蛋白为宜，应占³50%。
糖尿病神经病变
患病率高：可达47%-90%。新诊断2型糖尿病有12.4%-30%。糖尿病神经并发症可累及神经系统任何部分，表现多种多样。
最常见的类型：糖尿病周围神经、自主神经病变。
周围神经病变
感觉神经病变：常见，多对称性。由远端向近端进展。不同程度的疼痛感及各种感觉障碍。
运动神经病变：手指、足趾间小肌群萎缩无力。
自主神经病变
交感、副交感神经的传入和传出纤维均可受累。
心血管系统：卧位高血压，体位性低血压；安静时心率加快＞90次/分，运动时心率不加快；无痛性心梗等。
消化系统：胃轻瘫，肠麻痹，腹泻便秘交替。
泌尿生殖系统：神经性膀胱、勃起功能异常。
出汗异常：足部出汗能力下降或者缺失。
对代谢的影响：对低血糖感知减退或无反应。
糖尿病神经病变的治疗
严格控制血糖。
神经营养药：甲基维生素B12，可改善DM患者神经病变的症状，并增加神经传导速度。
改善神经微循环：如丹参，川芎嗪，前列腺素E2等。
对症治疗：止痛，胃肠动力药等。
糖尿病神经病变的自我护理
肢端麻木时注意加强保护，例如对测试水温，及鞋内异物等的关注。
在体位改变时应放慢动作，先坐起后站立避免体位性低血压。少食多餐，减轻胃肠道负担。及时排尿，避免尿潴留。
糖尿病足——危害
糖尿病超过5年以上或血糖长期控制不佳的患者，足部可出现溃疡、坏疽，严重的可造成截肢，是非糖尿病患者的15倍。早期正确的预防和治疗45-85%的患者可以免于截肢。
中国14家三甲医院调查结果，糖尿病足平均住院日26天，平均住院费2.5万元，约为糖尿病平均，住院费用的3-4倍。
糖尿病足——危险因素
足溃疡的既往史；神经病变的症状或体征；糖尿病的其它微血管病变；严重的足畸形。
其它危险因素：视力下降，鞋袜不合适。
个人因素：经济条件差，老年或独居，拒绝治疗和护理等。
糖尿病足——病因与诱因
糖尿病引起的下肢周围血管病变；糖尿病引起的周围神经病变；足部畸形继发的各种损伤。
感染。
糖尿病足——临床表现
足溃疡。
足坏疽：A.干性坏疽；B.湿性坏疽；C.混合性坏疽。
病变可由皮肤进展至筋膜和骨骼、关节。
糖尿病足——相关检查
临床检查：
形态和畸形——足趾的畸形，跖骨头的突起；Charcot畸形，胼胝。
感觉功能——音叉振动觉，针刺感觉，温度觉，压力感觉。
运动功能——肌萎缩、肌无力、踝反射。
自主功能——出汗减少、胼胝、足暖、静脉膨胀。
血管状态——足背动脉搏动、苍白、足凉、水肿。
客观实验：足部X光检查、足部压力检查、细针针刺、电生理检查、定量发汗实验、皮温图、非创伤性多谱勒检查。
糖尿病足——预防措施
糖尿病人的教育和自我监测，戒烟，指导患者进行足部护理，消除已知的危险因素，严格控制血糖，定期检查。
糖尿病足自我护理
每天检查足；穿合适的鞋和鞋垫，穿鞋以前要检查鞋内是否有异物；防止烫伤，洗脚前由家属或体温计试水温，应小于40℃；不要赤足；定期看医生；戒烟。
糖尿病慢性并发症防治小结
加强生活方式干预：饮食、运动、心理。严格血糖控制，严格血压控制，及时纠正脂代谢紊乱，加强宣教。
信息来源： | 责任编辑：系统管理员
