在肿瘤药物治疗领域，我们长期面临一个严峻挑战：相同病种、相同分期的患者使用相同剂量的抗肿瘤药物，疗效和毒副反应却存在显著差异。这种个体差异使得部分患者疗效不佳，甚至出现严重毒性反应。

身处精准医疗时代，我们不再满足于“一刀切”的治疗方案，而是希望通过基因检测与药物浓度监测为肿瘤患者量身定制安全有效的治疗方案。随着精准医疗的发展，临床药师现在可以通过治疗药物监测（TDM） 和药物基因检测相结合的方法，为患者制定个体化用药方案，最大限度地提高疗效，减少不良反应。

基因检测：预测药物反应的遗传密码

药物在体内的代谢过程受多种代谢酶调控，而这些代谢酶的活性由个体基因决定。基因多态性可能导致酶活性差异，从而影响药物代谢速度和治疗效果。

MTHFR基因多态性与甲氨蝶呤（MTX）不良反应的关系尤为突出。研究表明，MTHFR C677T CT和TT基因型患者与CC型相比，使用较高剂量MTX时，血液毒性和肝毒性风险明显增高，治疗效果也相对较差。类似情况也见于其他抗肿瘤药物，UGT1A1基因多态性可预测伊立替康导致的血液毒性和迟发性腹泻风险。基因检测的最大价值在于能够在用药前预测患者的药物反应类型，避免反复试错，实现“首剂精准”的目标。

治疗药物监测：实时评估体内药物暴露水平

治疗药物监测（TDM）是通过测定患者血液中的药物浓度，根据药代动力学原理调整给药方案的方法。对于治疗窗窄、个体差异大的抗肿瘤药物，TDM具有重要价值。

甲氨蝶呤大剂量疗法（1-12g/m2）时，血药浓度监测至关重要。它不仅帮助确定MTX最佳剂量，还能指导亚叶酸钙的救援时机和剂量。监测血药浓度可以克服肿瘤细胞反复接触低浓度药物后可能产生的耐药性，增强抗肿瘤活性，同时预测和避免不良反应。

临床上需要进行TDM的抗肿瘤药物及相关情况包括：

治疗窗窄的药物（如甲氨蝶呤、伊立替康）；毒性反应强的药物；治疗个体差异大的药物；具有非线性药代动力学特征的药物；联合用药存在相互作用的药物；肝肾功能不全的特殊患者

强强联合：基因检测与TDM的互补优势

基因检测和TDM分别从遗传背景和实时暴露量两个维度为个体化用药提供依据，二者结合可实现更大临床价值。因此，北京电力医院临床药学部开展了以TDM驻科药师为核心的药学服务新模式，将药物基因检测和药物浓度检测药师派驻检验科，协同开展工作。

这种模式下，我们药师能够：

?根据基因型预测药物代谢能力，为初始剂量选择提供依据

?通过TDM验证剂量合理性，根据实际血药浓度调整后续剂量

?结合基因信息和血药浓度数据，解读异常药物反应原因

?为特殊人群（肝肾功能不全、老年患者） 制定个体化方案

例如，一名肺曲霉菌感染的患者常规服用伏立康唑治疗，3天后出现视物模糊的不良反应。基因检测结果提示该患者为CYP2C19中间代谢型，同时血药浓度监测显示药物谷浓度8μg/ml超出治疗窗，通过剂量调整后，患者异常反应消失，顺利出院。

未来展望：精准药学的发展方向

随着精准医疗的深入推进，基因检测与TDM技术将在肿瘤药物治疗中发挥越来越重要的作用。多家医院正在探索利用大数据和人工智能技术建立精准药学信息平台，通过对大量临床数据和基因组数据进行分析，发现药物反应的潜在规律。

未来，精准药学的发展重点将包括：

?扩大检测药物范围，覆盖更多新型靶向药物和免疫检查点抑制剂

?建立中国人群数据库，为国人个体化用药提供更准确依据

?开发快速检测技术，实现血药浓度即时检测（POCT）

?加强多学科协作，促进药学、医学、遗传学等多学科融合

个体化用药作为精准医疗的重要组成部分，正逐步改变着传统“一刀切”的治疗模式，实现从“治疗疾病”向“治疗患者”的转变。对于临床药师和医生而言，掌握基因检测和TDM技术的解读与应用，已成为精准医疗时代的基本要求。随着技术的不断进步，我们有理由相信，未来每个肿瘤患者都能获得真正意义上的“量身定制” 治疗方案，最终实现疗效最大化和毒副作用最小化的目标。

目前北京电力医院药剂科临床药学部，药学实验室虽然已暂停化学用药指导的基因检测项目，但血药浓度监测项目正常开展，如有需求请将样品送至送药剂科药学实验室。

检测样本请放置于三楼采血室1号窗口指示处（放置于橙色试管架），并做好登记；联系电话：3235。

（临床药学部供稿 文 王根柱）