新冠肺炎疫情防控-408：【北京电力医院眩晕大讲堂】第56讲（科普篇）

常见头晕/眩晕疾病的内科治疗

　　　　　　　　姜树军 　　

　　头晕、眩晕是常见症状。头晕有两个概念体系，第一个是巴拉尼协会2009年发布的前庭症状分类，前庭症状包括头晕、眩晕、前庭姿势症状和前庭视觉症状；在这个概念体系中，头晕和眩晕呈并列关系。第二个是希氏内科学概念体系，2020年出版的希式内科学第26版认为，头晕是总体概念，常见的亚型有眩晕、晕厥前状态、精神源性头晕和失衡，适合于叙述不清头晕亚型的老年患者。

　　一、眩晕的常见原因及内科治疗

　　(一）　　周围性眩晕

　　1.理性眩晕

　　生理性眩晕包括发生在正常人的常见失调状态，包括运动病、空间病和等高性眩晕。在这些失调状态中，眩晕（运动错觉）成分小，而自主神经症状居多。登高性眩晕个体可以经历焦虑和恐慌反应。 典型的运动病和空间病个出现出汗、恶心、呕吐、流涎、呻吟及全身不适。胃肠运动减弱，消化障碍。甚至见到食物后痛苦。 过度换气常见，导致低碳酸血症，使血容量发生变化，血液淤积在下半身，容易发生低血压和晕厥。登陆病是运动病的变异型，指经过长时间暴露在运动环境中以后，返回地面时出现运动病症状。极少数人症状会持续数月或数年。原因不清。

　　通过补充感觉信号，帮助来源于不同感觉系统的信号之间匹配，通常能被抑制生理性眩晕。 运动病，由视觉信号和前听觉信号不匹配引起，如果患者看远处水平面，能改善症状；反之坐近视觉封闭的狭小空间症状加重。恐高性眩晕，由身体正常的摇摆感觉与视觉所见不匹配引起，当患者坐下或者视觉固定在近处目标，则症状能缓解。

　　2.性阵发性位置性眩晕（耳石症）

　　良性阵发性位置性眩晕（Benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是眩晕的最常见原因。 患者在位置变化是出现阵发性眩晕（小于1分钟），典型的位置变化是在床上翻身、躺下、起来，或在站立位弯腰及站起，或抬头向上望。BPPV的原因是耳石碎屑不经意进入半规管。头外伤或内耳感染时能发生耳石碎屑脱落，但最常见的是老年人，尤其是老年女性自发性出现耳石碎屑脱落。诊断取决于在受累半规管平面发现典型的位置性眼震。如果病史或眼震不典型，必须与后颅窝肿瘤或梗死引起的位置性眩晕进行鉴别。

　　BPPV内科治疗首选手法或机器耳石复位，对于残余症状及不适宜复位治疗的老年患者进行前庭康复治疗。对于反复发生BPPV而又维生素D水平降低者，补充维生素D治疗。

　　3.性周围前庭神经病(前庭神经元炎)

　　是一种常见的临床神经综合征，可出现于任何年龄，急性起病，眩晕、恶心和呕吐持续数天，不伴听觉或其他神经症状。怀疑病因是病毒，但分离病毒因子未成功，偶尔发现带状疱疹病毒感染。 　　病理研究显示前庭神经一支或多支萎缩，伴或不伴相应感觉器官萎缩，所以认为前庭神经是感染位点，对于绝大多数患者病毒感染可能是这种综合征的原因。1-2周后患者逐渐改善，但残留头晕和平衡失调能持续数月。

　　内科治疗包括：（1）对症治疗，可以使用茶苯海明等抗眩晕药及止吐药，但要严格限制在起病后的最初几天；（2）抗炎治疗，希氏内科学推荐甲基强的松龙在起病3天之内使用，一种方案是1 mg/kg体重/天，连用5天，此后15天逐渐减量到停用；另一种方案是100mg，连用3天，此后逐渐减量，至第22天减完。德国慕尼黑大学推荐初始剂量为甲基强的松龙100 mg/天，每4天减20mg,3周内减完。（3）对因治疗：绝大多数证据支持该病是是单纯带状疱疹-1（HSV-1）病毒是引起该病[9]。2019年5月31日美国克利夫兰诊所网站（https://my.clevelandclinic.org>health）对外发布前庭神经元治疗内容中提到抗病毒治疗时指出，如果怀疑患者的前庭神经元炎由单纯疱疹病毒引起，则应该使用阿昔洛韦治疗。我们也认为在患者无禁忌前提下，还应使用抗HSV-1病毒药物。 （4）可能的增强中枢前庭可塑性和耐受性治疗，盐酸倍他司汀、N-乙酰-L-亮氨酸和银杏叶提取物761(EGb761)。（5）前庭康复治疗。

　　4.尼埃病

　　梅尼埃病占所有眩晕的10%。诊断依据为发作性严重眩晕伴从低频开始的听力波动。对于一般病人，低盐饮食及利尿剂（每天服用氢氯噻嗪25mg和氨苯蝶啶50mg）即有效。对于单侧难治性梅尼埃病，鼓膜内注射甲基强的松龙能减轻发作；另一种选择是鼓膜内注射庆大霉素，永久性毁损前庭功能。内淋巴管阻塞是难治性梅尼埃病的一个选择方案 。

　　5.庭性偏头痛（VM）眩晕是偏头痛的一个常见症状。眩晕与头痛可以分别出现，也可在头痛之前出现。所谓的儿童良性阵发型眩晕通常是偏头痛的首发症状。偏头痛眩晕的机制不清楚，但在发作时，可出现周围性眼震和中枢性眼震。少数患者表现出典型的梅尼埃病特征。

　　对于VM抢救性治疗，如无禁忌，则使用曲普坦类药物。对于VM反复发作者，给予东莨菪碱皮贴。VM发作过长，超过通常的发作时间（前庭偏头痛持续状态），则给予静脉甲基强的松龙注射。如果患者有呕吐，则将止吐剂与上述提到的药物合用，如异丙嗪、甲氧氯丙嗪、昂丹司琼等。但异丙嗪和甲氧氯丙嗪更好，因为他们的抗多巴胺作用也能减轻偏头痛样活动。

　　为了防止VM发作，所有患者都应改变生活方式，避免触发因素，合适睡眠，规律进食，锻炼，应激缓解。对于一些患者单单饮食改变（避免刺激性食物及排除咖啡）就能可能有效控制VM发作。 低冲击量体育锻炼（每天20分钟，每周3次，持续6周）能减少VM发作。

　　核黄素、维生素D、镁、蓬斗菜（款冬）提取物和辅酶Q10对偏头痛预防有一定的效果。预防VM发作药物包括β受体阻断剂、抗癫痫药、抗抑郁药。

　　6.伤后眩晕和脑震荡综合征

　　头部受到冲击伤后，在颞骨没有骨折的前提下，出现眩晕、听了下降、耳鸣，称作迷路震荡。尤其是枕部或乳突区域受到冲击可能产生迷路损坏。颞骨横贯骨折可撕裂膜迷路、割断前庭和听神经，50%伴面伸进损害。

　　脑震荡属于轻型颅脑脑外伤指头部受到轻微震荡后出现的模糊性非眩晕性头晕，伴焦虑、注意力难以集中、头痛、畏光。原因不清，推测迷路受到震荡，但动物实验提示脑组织有小灶损害。　　

　　最近的观点认为，发生轻微脑外伤综合征，卧床休息24-48小时后，开始有控制的康复锻炼，能促进患者恢复。控制性康复锻炼的要点是，在不诱发症状加重的前提下，开始每天进行10-30分钟锻炼，负荷心率为100-130。此后逐渐增加康复运动量。

　　7.他周围性眩晕

　　眩晕可以与慢性细菌性乳突炎相伴，细菌或直接侵入内耳，或胆质瘤侵蚀内耳。颞骨放射检查能确定该病。自身免疫性内耳疾病，典型者以发作性眩晕和听力波动起病，与梅尼埃病相似，但在早期双耳即均受累，可伴有全身其它自身免疫疾病，2/3患者有热休克蛋白70抗体。链霉素和庆大霉素有选择性前庭毒性。如果双耳毒性作用不对称，则会出现急性眩晕；随着时间延长双耳出现对称性功能丧失，患者表现为平衡失调，而无眩晕。甩头试验能发现双侧扫视矫正。双温试验能确定诊断。前庭康复治疗有一定效果。

　　（二）中枢性眩晕

　　1.循环缺血

　　后循环缺血是老年人眩晕的常见原因。后循环TIA引起的眩晕突然出现，持续数分钟，通常伴有恶心、呕吐。后循环的其余结构缺血可出现视觉错觉和幻视、跌倒发作和力弱、内脏不适、视野缺损、复视和头痛。这些症状与眩晕同时出现，或单独出现。眩晕可以作为后循环TIA的初始症状单独出现，但若是反复出现的眩晕而不伴其它症状，则要考虑到其它诊断。 后循环TIA 通常由锁骨下动脉、椎动脉和基底动脉粥样硬化引起。脑MRI通常正常。因为是短暂缺血，然后恢复正常。MRA能确定出病变血管，通常在椎-基底动脉交界处。

　　眩晕是延髓背外侧或小脑梗死的常见症状。结合典型的急性病史和症状及影像发现，诊断通常不难。偶尔小脑梗死或出血不伴脑干症状和体征，容易误诊为急性周围前庭性眩晕。鉴别的关键是发现小脑体征（肢体和步态共济失调）、 中枢性眼震和甩头试验正常。对这类病人要仔细观察几天，因为肿胀的小脑可能导致脑干功能进行性下降。

　　急性期治疗按国家最新急性缺血性卒中指南治疗。恢复期进行前庭及平衡康复治疗。

　　预防复发除了使用控制高危因素的二级预防方案外，还可使用物理疗法-缺血预适应训练。国内外研究表明，规律性的远隔缺血适应训练可提高脑缺血损伤患者脑灌注、改善脑代谢、促进侧枝循环建立、降低缺血性卒中复发风险、减小脑白质变性体积，改善认知功能。

　　2.小脑角肿瘤

　　绝大多数桥小脑角区肿瘤（例如听神经瘤、脑膜瘤、上皮囊肿）生长缓慢，使得前庭系统能发生适应，仅仅产生模糊的失衡感。偶尔能出现发作性眩晕或位置性眩晕。 做听力检查能鉴定出听力减退。增强MRI是最敏感的检查方法。

　　3.它的中枢性眩晕

　　急性眩晕可以是多发性硬化的首发症状，多发性硬化的眩晕通常是短暂性的，并常常伴有脑干体征（如核间性眼肌麻痹）、小脑体征。肉芽肿性脑膜炎，或软脑膜转移瘤，或脑部血管炎，可以累及第八对颅神经，产生眩晕。脑脊液化验能帮助诊断。 对于颞叶癫痫，偶尔眩晕以先兆形式出现。癫痫或大脑半球疾病绝不会仅仅出现眩晕而不出现其它症状或体征。

　　二、晕厥前状态

　　晕厥是一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识 丧失，起病急，病程短，能自发完全恢复。晕厥前状态是指在晕厥的前驱期出现的症状，包括头昏、恶心、 流涎、眼前有黑点、感觉即将发生意识丧失。《2018年欧洲心脏病学学会晕厥的诊断与处理指南》提出，晕厥前状态与晕厥预后相同，应按晕厥处理。

　　三、精神源性头晕

　　2020年版希望式内科学]认为精神源性头晕的机制是中枢神经系统整合感觉信息发生障碍。巴拉尼协会认为持续性姿势性-感知性头晕（Persistent-postural perceptual dizziness，PPPD)是一种与焦虑人格相关的功能性疾病。最近澳大利亚学者提出，PPPD不仅仅是一种功能性头晕，还是一种躯体化形式障碍，属于精神源性头晕。PPPD首选前庭康复和认知行为疗法。前庭康复与认知行为治疗相结合，辅以药物，能帮助病人走出平衡控制耐受性差的恶性循环，重塑前庭系统功能，获得独立生活能力。

　　四、失衡

　　2020年版希望式内科学对失衡的描述是平衡失调或脚下不稳，认为其机制是前庭脊髓束或深感觉或小脑或运动功能减弱。除了治疗造成上述功能障碍的原发疾病，前庭及平衡康复是治疗的选择。

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（眩晕研究院供稿）