目前，“肺癌”已居肿瘤相关死亡原因首位。2015年最新的美国国立综合癌症网络指南中强调，在高危吸烟者中，开展低剂量CT筛查可降低肺癌的病死率达20%，但此类筛查的假阳性率达24%，导致假阳性率增加的主要原因为“肺结节”。
“肺结节”的过度诊断和治疗增加了社会的经济负担和患者的心理负担。因此“肺结节的良恶性判断”已成为临床医生面临的重大挑战。
“肺小结节”通常是指肺实质内的局灶性的密度增高影，一般直径≤30 mm，并且没有肺不张、卫星灶及淋巴结肿大及胸膜渗出，可表现为实性、部分实性、非实性。
下面根据美国胸科医师协会(ACCP)及Fleischner协会2013年制定的2个指南所作出的更新以及其他关于肺部结节的最新研究进行解读。
孤立的GGN（肺实质结构的纯磨玻璃样结节）：
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直径≤5 mm
Fleischner无随访建议。3个月随访时，如果直径超过10 mm，需活检和(或)手术。
ACCP无随访建议。
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直径>5 mm
Fleischner建议在3个月内进行影像学随访，然后进行3～5年的年度随访。由于GGN的生长时间跨度很大，部分结节在随访5年甚至更长时间才发生明显变化。近期文献报道长期稳定的肺部磨玻璃样病变中59％可能为肺癌。
孤立的部分实性肺结节
（１）Fleischner
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实性部分≤5 mm的部分实性结节未特别提及，但指出如结节为肿瘤，考虑其为极低侵袭性的腺癌，手术切除后5年的无病生存率(DFS)接近100％。
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对于实性部分>5 mm的部分实性结节则建议3个月时随访。当PET／CT上显示部分实性结节的实性部分>10 mm时，除非该结节已经被其他更准确方式证实为良性病变(例如穿刺、手术病理等)，否则通常情况下应首先考虑恶性病变。
（２）ACCP将结节的总体积大小纳入考虑范围
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结节直径≤8 mm的部分实性结节建议在3、12及24个月时随访，再进行1～3年的年度随访。如果随访期间结节增长，需考虑手术切除，而不是非手术活检。
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结节直径>8 mm的则应在3个月时随访，如果结节持续存在，需考虑行PET检查、非手术活检和(或)手术切除。
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结节直径>15 mm，直接进行PET检查、非手术活检和(或)手术切除。
多发性部分实性肺结节：
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直径均<5 mm，可考虑在发现的第2年和第4年时进行CT扫描随访。
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当存在多发的GGN且无明显主病灶时，如果GGN的直径>5 mm，则应在发现后的第3个月进行初次CT随访，再继以至少3年的年度CT随访。
而ACCP目前还没有针对多发性肺结节管理的明确建议，只提到应谨慎对待多发肺结节的每个独立结节，可行PET扫描进一步评估。
实性肺结节的处理：
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直径<4 mm，在充分告知的情况下不建议随访；
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直径为4—6 mm，当无肺癌风险时两者均建议在第12个月时随访；而当有肺癌风险时建议6—12个月随访，然后在18和24个月时分别随访；
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直径为6～8 mm，均表示若无肺癌风险应在6和12个月时随访，最后一次应在18～24个月时随访，若有肺癌风险则在3～6个月时随访，然后在9—12个月时随访，如果无变化，最后一次应在24个月时随访。
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直径8～30 mm，若无吸烟、慢性支气管炎等危险因素则建议CT进行随访；否则PET评估。总之直径在8—30 mm的性质不定的孤立性肺结节(SPN)，建议至少在第3、6、12和24个月行CT检查。
肺部结节的检出率升高是一个全球性的问题，但肺部结节的良性率却>90％，其他以结节为表现的疾病有肺结核、球孢子菌病、组织胞浆菌病、错构瘤、肺脓肿及隐球菌病等。
根据自己粗浅的认识建议：谨慎鉴别、不建议对肺部结节不加选择地一概给予抗感染治疗作为鉴别诊断的策略，因为大多数偶然发现的肺部结节都不是肺部感染。应该对大多数肺部结节患者给予明确的随访和诊治建议，这样可以最大程度减少延迟诊断或误诊的风险，减轻患者的心理负担。
（呼吸科/刘鸿飞）
