新冠肺炎疫情防控-404：【北京电力医院眩晕大讲堂】第59讲（科普篇）

设置字体大小：【大中小】【打印】【页面调色版】发布时间：2020-12-07 14:55:49

眼球震颤（nystagmus）

主讲　　　　　　闫完平

　　眼球震颤也就是眼震，眩晕患者的眼震观察往往是临床重要的体征，有时甚至是唯一的临床体征。因此全面了解眼震类型及其分类对认识眼震非常重要。根据2019年7月，Barany学会(Bárány Society)发布了眼球震颤和眼球震颤样运动的分类和检查技巧共识。

　　一、眼震定义：眼震是一种不自主、快速、规律性眼球运动，一定要有慢相及快相。

　　二、眼震的分类主要包括三部分：生理性眼震，病理性眼震，眼震样异常眼动。

　　(一)生理性眼震：正常生理条件下出现的眼震。

　　1.末位眼震：眼睛向侧方或向上极度注视较长时间时出现的生理性终末性眼震。　　

　　2.旋转眼震：每个健康个体在旋转过程都会出现的眼震。

　　3.旋转后眼震：从快速加速旋转急停后诱发出的眼震。

　　4.视动性眼震：注视快速移动的景物引起的生理性眼震为视动眼震。

　　5.视动后眼震：快速移动的景物结束后，可观察到逐渐衰减的眼震为视动后眼震。

　　6.冷热刺激诱发的眼震：当外耳道收到高或低于体温7℃时产生的眼震。

　　7.磁前庭刺激诱发的眼震：强静息磁场条件下所诱发的生理性眼震。

　　（二）、病理性眼震：病理性眼震主要源于前庭系统疾患，包括前庭末梢感受器、小脑、脑干和大脑皮层的功能障碍。可分为自发性眼震及诱发性眼震。

　　1.自发性眼震：原位时头坐标系与眼坐标系一致，这个位置的眼震通常称为自发性眼震。　　

（1）自发性周围前庭眼震：当两侧前庭神经不对称是则产生水平性眼震。

（2）自发性中枢性前庭眼震：由于前庭中枢功能病变导致前庭-眼反射环路受损，则出现自发性中枢性前庭眼震可分为：水平性中枢前庭性眼震、垂直或旋转性中枢前庭性眼震、其他自发性中枢性眼震。

　　水平性中枢前庭性眼震包括3个亚型分别为：水平性中枢前庭眼震、周期性交替性眼震、隐源性眼震。

　　垂直或旋转性中枢前庭性眼震包括3个亚型分别为：下跳性眼震、上跳性眼震、旋转眼震。

　　（3）其他的自发性中枢性眼震类型：

　　①婴儿眼震：定义为出生时或婴儿期 6 个月内发生的眼震，6 个月之后发生的眼震可能为迟发性婴儿眼震。但神经系统疾病性眼震也初具可能，为了警惕这种恶性眼震，将其称为后天性眼震，

　　②获得性摆动性眼震：婴儿期后出现的摆动性水平、垂直和旋转眼震，均为获得性摆动性眼震，常见于多发性硬化；GuillainMollare三角中的脑干或小脑损害伴肥大性下橄榄核变性；及中枢神经系统Whipple病。

　　③跷跷板眼震：是非协同性眼震，前半程一只眼慢相向上并内旋，同时另一只眼慢相向下并外旋；后半程眼震慢性或快相向相反方向震颤。

　　④癫痫性眼震：指眼震由癫痫性放电引起眼震。

　　⑤跟踪障碍性眼震：是由于大脑半球损害导致的平滑跟踪障碍。

　　2.诱发的眼震：

　　（1）凝视诱发眼震：病理性凝视眼震是由于控制眼球在离心眼位的脑干和小脑神经整合中枢损害。如果用眼震电图测量，从离心位到中心位的眼球漂移慢相呈现速度减弱波形。

　　（2）Ⅰ度前庭眼震：向单侧注视时出现的眼震，由于周围或中枢前庭张力不平衡，眼震仅在眼球向前庭功能减弱侧相反方向运动时出现，在向前凝视位时不出现。

　　（3）前庭性加凝视维持眼震：向两侧注视均出现的眼震。是由于中枢或周围性前庭障碍导致的双侧前庭张力不平衡，加上凝视维持障碍机制，包括 Bruns眼震。

　　（4）反跳性眼震：眼球从两侧注视回到原位时出现的一过性眼震，快相与侧方注视时的眼震方向相反。

　　（5）向心性眼震：一种凝视诱发的眼震，眼球偏离凝视时眼球向心漂移，快相朝向向前凝视位。

　　3.触发性眼震

　　（1）位置性眼震：是指头位相对于地心变动时触发的眼震。

　　①良性阵发性位置性眼震：是由管结石或嵴帽结石性阵发性位置性眩晕产生的眼震。包括：a.后半规管良性阵发性位置性眼震：Dix-Hallpike 手法或侧躺手法（Semont 诊断手法）诱发的潜伏期为一至数秒的位置性眼震。眼球上极朝向下耳旋转跳动，同时垂直向上跳动（朝向前额）。b.水平半规管良性阵发性位置性眼震：仰卧翻滚诱发的潜伏期为零至数秒的位置性眼震，当头转向一侧时出现水平性向下侧耳（向地性）或上侧耳（背地性）跳动的眼震。水平半规管良性阵发性位置性眼震还包括假性自发性眼震，即由于水平管结石或嵴帽结石，当头直立位时出现的看起来像自发的水平眼震，原因是水平半规管与水平面之间30°向上的夹角。c.前半规管良性阵发性位置性眼震：Dix-Hallpike maneuver 或仰卧垂直悬头位诱发的潜伏期为一至数秒的位置性眼震。眼震主要向下跳动，伴小幅旋转成分，眼球上极朝向受累耳。

　　②其他类型的周围性位置性眼震：包括位置性酒精性眼震和由于其他周围前庭疾病导致的偶尔性位置性眼震。位置性酒精性眼震是轻嵴帽综合征中的一种情况，饮酒后酒精先进入嵴帽，滞后进入内淋巴，使嵴帽变轻，出现持续性位置性眼震。最近认为轻嵴帽综合征的机制是内淋巴变重或相对变重，发生脑膜炎及脑脊液蛋白水平增高时，都能使内淋巴比重增加，出现持续性位置性眼震。

　　③中枢性位置性眼震：中枢神经系统疾病导致的位置性眼震最常见的是下跳性眼震。在床旁检查时中枢性水平位置性眼震（部分离地性）与水平半规管良性阵发性位置性眩晕鉴别困难。中枢性位置性眼震可以是短暂的，也可以是持续性的。短暂性眼震的特点是在多个平面上诱发出短潜伏期的立即达高峰的眼震，眼震存在短暂（＜1 min）。短暂性位置性眼震的病变与小脑小结和蚓垂损害有关。持续性位置性眼震的机制还不确定。前庭性偏头痛也能引起中枢性位置性眼震。

　　（2）摇头诱发的眼震：水平面摇头后出现的眼震见于周围性或中枢性双侧前庭信号不对称，眼震通常是水平性的，一些中枢损害患者可以出现摇头后垂直眼震，被叫做倒错性摇头眼震。

　　（3）交互性眼震：眼震出现的平面与温度、旋转头、摇头刺激的平面不一致。

　　（4）声音诱发的眼震：上半规管裂综合征是由于半规管骨质缺失，在中颅窝和上半规管之间产生“第三窗”。患者在压力/声音刺激下产生眼震和眩晕（Tullio’s 现象）。

　　（5）Valsalva诱发的眼震：增加颅内压或中耳内压的Valsalva 手法触发的眼震，通常见于上半规管裂综合征。

　　（6）压力诱发的眼震：指外耳道压力改变诱发的眼震。外耳道压力改变（Hennebert’s 征），传导到上半规管裂“第三窗”，诱发出Tullio’s 现象。

　　（7）振动诱发的眼震：头部及颈部振动诱发的眼震，见于单侧前庭功能障碍，将振动的音叉方向垂直放在乳突皮肤上能诱发出20 s的眼震。骨传导的振动能诱发出水平为主的眼震，快相多朝向未受累耳，也可朝向受累耳。可见于梅尼埃病、前庭神经施万细胞瘤。

　　（8）过度换气诱发的眼震：过度换气发生呼吸性碱中毒，导致血管痉挛，当双侧前庭血管支配不对称时，出现双侧前庭张力不平衡，出现眩晕和眼震。

　　（9）跟踪诱发的眼震：平滑跟踪时出现的眼震，它是在平滑跟踪平面以外的平面出现的眼震。

　　（三）、眼震样异常眼动

　　1.扫视侵扰和视振荡：不恰当的扫视使眼离开要注视的靶目标，干扰中心视力。

　　①方波急跳：成对的小幅水平协同扫视（＜2°），使眼球从固视位离开，然再回归，间隔200 ~ 400 ms 。方波急跳也见于垂直扫视欠冲，主要见于特发性下跳眼震综合征患者。

　　②巨扫视视振荡：由于扫视过冲，眼球围绕固视点振荡。

　　③扫视脉冲：稳定固视时的简短侵入，由非意向性离开固视位置的扫视引起，通常随后立即飘回原位。

　　④视扑动：间断性暴发的协同性水平扫视，没有扫视间隔，常常出现在自主扫视之后。

　　⑤视阵挛：多方向协同性振荡共同存在，没有扫视间歇期。

　　⑥自主性扫视振荡：也属于自主性扑动或眼震，一些正常个体可以自主诱发协同性高频扫视振荡，通常局限在水平面。

　　2.其他眼震样运动：

　　①汇聚回缩性眼震：眼球向上扫视，或快相被快速汇聚或回缩代替（眼球被拉进眼眶），或二者同时存在，见于中脑背侧损害。

　　②点头痉挛综合征中的视振荡：间歇性小振幅、高频率、以水平为主的水平摆动，两眼的振幅和相位不一致，归因于点头痉挛综合征。

　　③眼球上下摆动及变化：眼球垂直运动，快速、慢速交替，见于意识水平下降的患者。

　　④上斜肌纤颤：暴发性单眼小幅、高频不规则振荡，是滑车神经异常放电所致。

　　⑤乒乓凝视：缓慢连续的水平协同性双眼偏离，数秒后交替变化，绝大多数见于双侧大脑半球功能障碍。

　　⑥摆动性假性眼震：摆动性眼震振荡，由头部抖动和前庭功能低下所致。

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