逢山开路，遇水架桥是指遇水阻拦，就架桥通过。形容不怕阻力，奋勇前进。2017年12月31日，国家主席习近平发表2018年新年贺词引用逢山开路，遇水架桥。告诉我们要能够想办法克服一切困难把难题解决好。那么，当肾脏功能告急无法清除毒素的时候，面对需要持续的血液净化，怎么解决通路的难题呢？6月5日，心脏血管外科副主任医师应邀接受央广专家直播访谈。
国家卫健委曾经统计有关透析数据显示：我国血液透析及腹膜透析患者近50万，仅2015年血液透析患者达38万多人，费用达370多亿，大概年人均近十万元。透析技术是成熟的，但是怎么能够建立良好的通路，为透析患者保健护航，减少他们的痛苦，是需要我们共同关注的。
一、血液透析
血液透析（Hemodialysis，HD），简称血透，是一种体外血液净化的肾脏替代技术。
肾脏具有过滤血液，清除废物等功能。如若终末期肾病肾衰竭使肾脏功能不能正常运作，代谢废物、毒物就会堆积在体内，危害健康甚至危害生命。透析技术因之而生。
二、血透过程简述
将患者的血液引出到体外，经过透析机的血液管道，在透析器内与透析液进行水和溶质的交换，清除体内过多的水分与毒素，而后将净化后的血液回输到体内。这一过程就是血透，也被人称为肾透析，更形象点，我们管它叫洗肾。
三、血液透析通路
又叫血管通路，是尿毒症患者透析过程中血液从人体引出和回流都需要经过的管路。建立和维护血管通路是保证血液净化能够顺利进行和充分透析的首要条件，是维持性血透患者长期生存的“生命线”。血管通路分为临时性透析通路和维持性透析所用的长期性血管通路。理想的血管通路是血透时能有足够的血流量，穿刺方便，持久耐用。临时性血液透析通路：主要中心静脉留置透析导管，又可以分为临时透析导管和半永久性透析导管两种。
长期性血液透析通路：主要指自体动静脉瘘和人工血管动静脉瘘。
1. 临时性透析通路，顾名思义，是临时性使用的血液透析通路，是长期透析通路建立和能够使用前的替代通路。其中临时透析导管可以在患者床旁穿刺完成，操作简单，穿刺置管后立刻可以供透析使用。半永久性透析导管植入操作要复杂得多，需要在X线引导下完成，并且需要制作皮下隧道。半永久性透析导管因为导管上附加涤纶片，能够阻挡细菌沿导管进入体内，并且导管材质更为柔软，对血管损伤更小。
误区：因为使用透析管透析时不需要穿刺，使用方便，部分患者就将透析导管（尤其是半永久性透析导管）当做长期透析通路来使用，殊不知透析导管会对所在部位的中心静脉造成慢性损伤，最终可导致中心静脉的狭窄甚至闭塞。这就意味着该侧肢体丧失了建立长期透析通路的可能性。
我8年前刚开始接触透析通路工作时遇到过几例长期使用透析管的患者，当透析管出现问题时无论如何都无法再次穿刺置管（中心静脉严重狭窄或者闭塞），其中有两例患者因为没有透析通路无法透析而死亡。教训非常惨痛，因此每次我在透析中心会诊时看到有使用透析管的患者都要叮嘱他（她）们要尽快建立长期透析通路，尽快拔除透析管，以免造成严重的中心静脉狭窄。
2.长期性血液透析通路：主要指自体动静脉瘘和人工血管动静脉瘘。自体动静脉瘘因为通畅率高、并发症少，是长期透析通路的首选，只有病人血管条件差，无法建立自体动静脉瘘的前提下才考虑建立人工血管动静脉瘘。
自体动静脉瘘是将患者的动脉和浅表静脉用血管吻合技术吻合在一起，形成“短路”，动脉血不经过远端毛细血管直接通过吻合口进入到浅表静脉内，静脉在高压和高流量的动脉血的冲击下血管扩张，管壁增厚，最终成熟后可以反复穿刺并能够提供透析所需要的血流量。自体动静脉瘘根据吻合的动脉和静脉不同有很多方式，但最经典的是腕部桡动脉—头静脉的自体动静脉瘘(Bresia-Cimino内瘘)，是目前自体动静脉瘘的首选方式。
人工血管动静脉瘘则是使用一段人工血管（通常为PTFE材料），两端分别与动脉和静脉吻合，人工血管通过隧道器走行于皮下隧道内，形成动脉和静脉的“短路”，经过一段时间恢复期（一般为两周）可以穿刺人工血管进行透析。人工血管动静脉瘘手术创伤相对较大，需要臂丛麻醉完成，费用较高。人工血管容易发生血栓和血管的狭窄，使用寿命一般3-5年。而自体动静脉瘘使用10年以上的大有人在，因此自体动静脉瘘是长期透析通路的首选。
四、如何建立高质量的自体动静脉瘘？
目前很多尿毒症患者都很年轻（我接触最年轻血液透析的患者仅20多岁），需要长期进行血液透析治疗，因此高质量的血液透析通路（主要指自体动静脉瘘）对病人来说极为重要。一个负责任的血液透析通路医生在患者确定需要长期透析时就应该为其透析通路做好规划，建立血液透析通路的原则一般先远端，后近端，先非“利手侧”，后利手侧”，先自体血管后人工血管。
自体动静脉瘘手术本身并不复杂，局部麻醉就可以完成，一些医院甚至门诊就可以开展。但是要建立一个高质量自体动静脉瘘又不简单。需要从病人的血管条件、手术技术和手术器械几方面通盘考虑。
1. 血管条件：一般静脉直径要超过3mm，低于3mm成熟几率下降。动脉要触诊能摸到搏动方可考虑。有经验的血管外科医生通过触诊就可以判断病人的血管条件能不能造瘘。但有时单纯依靠医生手指触诊并不可靠，如果病人肥胖或者静脉走行深的话就不可靠，这就需要超声检查来帮助判断。我就遇到过单纯触诊摸不到静脉，但超声显示血管还比较粗的情况，这样就可以为病人完成自体动静脉造瘘手术。目前我一般将触诊和血管超声检查结合起来，术前将病人要吻合的血管在体表标记出来方便术中寻找血管。
2. 手术技术和手术器械：因为动静脉瘘手术技术本身并不复杂，目前很多科室的医生都能够完成动静脉瘘手术，主要包括肾内科、泌尿外科和血管外科医生。但是要制作一个高质量动静脉瘘，则需要高超的手术技巧。我们一般都佩戴放大镜，采用心脏搭桥手术中使用的“降落伞”吻合技术，用一根7-0（比头发丝还细）的滑线连续缝合，完成血管吻合。并且都是使用心脏搭桥的专用手术器械（一把笔式针持或者显微镊子价格都达数万元）。最早我们医院手术室护士认为用心脏搭桥的器械做动静脉瘘手术太过于奢侈，不舍得给用，但我告诉她们，自体动静脉瘘就是透析病人长期的生命线，好的高质量的瘘能用十多年，慢慢地大家就都接受了，单独挑出来几把常用的心脏搭桥手术器械专门用于动静脉造瘘手术用。
五、透析通路的维护、修复和重建
自体动静脉瘘因为将静脉吻合到动脉上，静脉内是高流量、高压力的动脉血，并且在吻合口附近为湍流，随着时间的推移，靠近吻合口的静脉端血管会发生内膜增生，再继续发展会造成血管狭窄甚至血栓，造成透析通路的失功，无法继续透析治疗。这就需要血管外科医生进行干预处理。
过去，透析通路如果发生血栓（是透析通路最常见的并发症），我们通常的做法是在近端重新完成血管吻合（再做一个新的动静脉瘘），因为血管本身已经成熟，可以在手术后立刻透析。但缺点是要“牺牲”一段血管，久而久之，将会面临无血管可用的尴尬境地。我记得我的透析通路老师告诉我因为动静脉瘘血栓他曾经给一个病人的一侧胳膊上做了9次手术，最后不得不用对侧胳膊的血管。
现在随着我们介入技术掌握得越来越娴熟，绝大多数情况下我们采用血管介入的方法解决透析通路狭窄和血栓的问题，也就是通过血管穿刺，用球囊（分普通球囊、切割球囊和高压球囊）扩张狭窄处的血管，解决病因所在。通过不断摸索及与其他中心交流，我们摸索出了一套行之有效的介入解决透析通路的方法，能够发现问题，当天解决，当天即可透析治疗。整个治疗过程都是通过穿刺完成，体表仅有几个穿刺点，不需要再“牺牲”自体血管了。对于外院患者，考虑到病人住院不便等现实情况，我们采取当天入院、当天介入治疗、当天出院的流程，不少其他透析中心的患者慕名而来，满意而去。
(心脏血管外科 供稿 文/图 董建德）
