重症医学科：开展新技术新业务
——局部枸橼酸抗凝在重症医学科
血液净化治疗中的应用
近年来，随着血液净化技术的不断发展和完善，持续床旁血液滤过技术（CRRT）已不单纯用于急、慢性肾衰竭患者，在急危重患者的抢救治疗中已得到了广泛应用。CRRT为重症患者的救治提供了赖以生存的内稳态平衡，可为很多急危重患者的抢救“保驾护航”。
不论是何种血液净化方法， 必须应用抗凝剂以防止血液在体外循环时发生凝固，这是血液净化顺利进行的必要保证。肝素抗凝仍是目前使用最为广泛的抗凝剂。但由于它的系统性抗凝会增加出血的风险，还可能导致肝素相关性血小板减少，从而限制其在临床上的应用。
目前另外一个常用的抗凝剂是低分子量肝素，同样，其系统性全身抗凝会增加出血的风险，而且一旦低分子肝素使用过量，无拮抗剂。尤其是患者存在活动性出血时，肝素和低分子肝素抗凝方法几乎都属禁忌。故肝素和低分子肝素抗凝的临床应用受到了一定的限制。
鱼精蛋白中和肝素的局部体外抗凝法操作技术复杂，鱼精蛋白与肝素剂量不易掌握，鱼精蛋白的代谢比肝素快，容易发生反跳而导致出血。无肝素的生理盐水冲洗法，由于采用无肝素技术，很难进行下去，通常在治疗4~6 h 会因滤器明显凝血而不得不中断治疗。
枸橼酸又名柠檬酸, 能够鳌合血中钙离子生成难以解离的可溶性复合物枸橼酸钙, 致使血中钙离子减少, 阻止凝血酶原转化为凝血酶, 从而达到抗凝作用。局部枸橼酸抗凝时即在体外循环中加入枸橼酸钠，显著降低局部离子钙浓度，有效抑制凝血过程，当血液回输至体内前，补充足够的离子钙，使机体凝血功能保持正常。这样既可以起到体外循环抗凝作用，又不至于影响机体内凝血功能。正是因为枸橼酸（ACD-A）抗凝对患者全身凝血状态无明显影响，不加重出血倾向，管路中抗凝效果好，节约了医疗耗材，适用于高危出血患者的治疗，逐渐成为高危出血倾向患者血液净化最理想的抗凝技术。
我科自2014年11 月对高危出血患者开展枸橼酸抗凝，共行5人次，85 例次，效果极佳，管路使用时间最长超过72小时。
肾替代治疗中的枸橼酸钠抗凝方法是：在体位循环滤器前的动脉端输入枸橼酸盐，结合血中钙离子，然后在滤器前静脉端输入葡萄糖酸钙补充血循环中的钙离子，最后返回体内（如下图所示）。
我科目前拥有血滤机三台，自2006年开展CRRT治疗已经8个年头了，共行床旁血液滤过治疗835例次，医务人员对床旁血液滤过技术娴熟。抢救生命不能等待，病情需要就是命令。我们愿为每位患者提供及时的服务，愿为每一位患者的生命保驾护航！”
(重症医学科 文/王新兰)
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