最近张奶奶一不留神得了重感冒，咳嗽个不停，严重的时候晚上觉都睡不好。张奶奶想起自己以前感冒的时候常喝右美沙芬糖浆，效果非常好，喝下去之后一会儿咳嗽就明显减轻了，于是她打算去医院再开几瓶。可是身边人告诉她右美沙芬从2024年7月1日起被列为第二类精神药品，吃了就像染了毒品一样戒不掉了。奶奶很担心也很不理解：自己吃得好好的药怎么就成了精神药品？咳嗽了还能吃右美沙芬吗？今天我们一一为她进行解答。
一、右美沙芬如何发挥止咳作用？
人体呼吸道的粘膜存在大量感觉神经末梢，感受机械力刺激（如痰液、异物）或化学刺激（如刺激性气体）后，将神经冲动经迷走神经（广泛分布于咽喉、气管、支气管）传至延髓背部孤束核的咳嗽中枢，咳嗽中枢产生的神经冲动控制胸腔、膈肌等效应器官收缩，协同引发咳嗽（见图2）。
右美沙芬会迅速通穿过血脑屏障，通过抑制大脑中的咳嗽中枢来发挥止咳作用，可用于感冒、上呼吸道感染、急慢性支气管炎等多种原因引起的干咳。另外，右美沙芬还可以与大脑的疼痛中枢结合，产生较弱的止痛作用。由于右美沙芬起效快、作用强，因此在临床中应用较为广泛。
二、哪些药品含有右美沙芬？
目前市面上的右美沙芬主要有两类，一类是单方制剂，临床常见的是氢溴酸右美沙芬片/胶囊、氢溴酸右美沙芬糖浆/口服液，另一类是复方制剂，多为复方感冒药的成分之一，药品名字中的“美”多指右美沙芬（见表1）。
但需要特别指出的是，本次精神药品目录调整仅包括右美沙芬的单方制剂[3]，不含右美沙芬复方制剂，即只有氢溴酸右美沙芬片/胶囊和氢溴酸右美沙芬糖浆/口服液被列入第二类精神药品，其他复方制剂仍按非处方药品管理。但无论是单方制剂还是复方制剂，每个剂量单位大多含有15～30mg右美沙芬，我们在服用时仍应加强安全监护。
三、什么是精神药品？右美沙芬被列为精神药品说明它不安全吗？
《精神药品管理办法》规定：精神药品是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。依据精神药品使人体产生的依赖性和危害人体健康的程度，分为第一类和第二类，各类精神药品的品种由卫生部确定。购买精神药品必须凭盖有医疗单位公章的医生处方，处方量一般不超过7日常用量，而且医药部门部需将相关处方保存两年备查。可见其购买和使用受到严格的管控和监管。
右美沙芬是止咳药中的常见药品，尤其在秋冬季等呼吸道传染病高发的季节，右美沙芬的使用量很大。右美沙芬之所以被列入精神药品，主要是因为右美沙芬与可待因的结构相似（见图3），其具有一定的成瘾性和滥用风险。尽管在正常情况下，按照医生的指导短期使用右美沙芬是安全的，但长期大量使用或滥用可能导致身体产生依赖性，引发一系列健康问题。研究发现[12]，成年人一次服用2.5~7.5 mg/kg的右美沙芬就能产生欣快感和幻觉，服用超过15 mg/kg可能产生精神混乱、兴奋、紧张、烦躁、神志不清、支气管痉挛、呼吸抑制等症状。继续加大剂量，可能有死亡的风险。
在美国，每年约有100万青少年和年轻成年人（12~25岁）滥用含右美沙芬的非处方咳嗽和感冒药[12]，我国也有一些病急乱投医的家长，听信了右美沙芬能提高孩子的上课注意力的谣言，更有一些青少年在猎奇的心理下滥用右美沙芬，导致了难以挽回的损害。所以右美沙芬被严格管控更多的还是为了避免滥用，尤其是青少年滥用。
四、服用右美沙芬有哪些注意事项？
（一）严格遵医嘱使用
右美沙芬的常规用药剂量为每次15~30 mg，服药后15~20 min就能起效，2 h后可达到最大治疗效果。右美沙芬的半衰期（药物在体内消除一半的时间）为5 h，每次服药药物作用时间可达6 h，因此每日可服用3~4次，也就是说成年人一次最多服用30 mg右美沙芬，一天最多服用120 mg右美沙芬。
右美沙芬具有剂量依赖性，疗效和不良反应会随着剂量的增加而增强，但是一般的常规治疗剂量没有成瘾性，只要我们遵医嘱短期内使用右美沙芬是相对安全的。但切不可为了追求疗效，自行增加用药剂量。另外，在服用多种复方制剂时，应特别注意所用药物是否都含有右美沙芬，避免由于重复使用导致的超量用药。
（二）关注药品的不良反应
常规剂量下，右美沙芬的安全性较好，常见的不良反应包括：头晕、头痛、嗜睡、失眠、乏力、血压升高、胃肠道不适（如恶心、呕吐、食欲不振）、皮疹等，这些症状通常比较轻微，停药或减少用药量后就会自行消失，不需特殊处理。但若出现精神错乱、幻觉、情绪易激惹等（尤其在超量用药后），应立即就医。
（三）这些人群不适合使用右美沙芬
1. 痰多的患者
咳嗽是人体的防御机制之一，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，对于普通感冒或肺炎，咳嗽有助于身体排出有害物。如果盲目应用右美沙芬，会抑制咳嗽反应，不利于痰液的排出。痰液在呼吸道滞留会影响呼吸，引起胸闷、呼吸困难等，还可能诱发肺部感染。
2. 妊娠期妇女
右美沙芬对胎儿的影响目前尚存争议。美国FDA将右美沙芬妊娠安全分级定为C级，即动物实验显示该药对胎儿有毒副作用。但澳大利亚药物评估委员会认为目前有大量孕妇和育龄妇女服用该右美沙芬，未证实畸形发生率增加或对人类胎儿有其他直接或间接有害影响，所以评级为可以孕期安全使用的A级。目前我国右美沙芬单方制剂的说明书建议妊娠期3个月内的孕妇禁止使用，而右美沙芬复方制剂的说明书大多只要求谨慎使用。建议妊娠期妇女不要自主服用含右美沙芬的制剂，应由临床医生权衡利弊，在明确利大于弊时方可使用。
3. 有精神病史的患者
有临床研究表明，有焦虑、抑郁等精神疾病的患者服用右美沙芬后会出现焦虑抑郁加重或复发，有些甚至会出现精神亢奋、烦躁易怒等症状[13]，但具体的发病机制不明。因此右美沙芬有诱发精神类疾病的风险。
（四）右美沙芬不能和这些药物联合使用
1. 中枢抑制药：右美沙芬具有中枢抑制作用，与其他中枢抑制药（如乙醇、镇静催眠药唑吡坦、劳拉西泮、艾司唑仑等）合用，可能增加对中枢的抑制作用，导致意识模糊、注意力不集中等。因此服用右美沙芬期间不应喝酒，必须服用中枢抑制药的患者合用右美沙芬期间需加强用药监护，避免进行机械和精密仪器操作（如开车、高空作业）。
2. 升高体内5-羟色胺浓度的药物：5-羟色胺属于单胺类物质，在大脑和身体间传递信息，在人体的情绪、睡眠、消化等多项身体机能的调控中发挥重要作用。
（1）单胺氧化酶抑制药：单胺氧化酶是人体肾上腺素、去甲肾上腺素、5-羟色胺等内源性单胺类物质代谢分解的关键酶。单胺氧化酶抑制药（如司来吉兰、雷沙吉兰、利奈唑胺等）能抑制单胺氧化酶的活性提高体内5-羟色胺的浓度。
（2）5-羟色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂：5-羟色胺再摄取抑制剂（舍曲林、氟西汀、度洛西汀、西酞普兰）和5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（文拉法辛、度洛西汀）通过抑制突触间隙5-羟色胺的再摄取，增加体内5-羟色胺的浓度。
右美沙芬能够促进5-羟色胺释放，和以上几类药物合用时会导致5-羟色胺综合征，表现为精神错乱、季度兴奋、反射亢进、高热、腹泻、虚脱等，严重者还可能导致呼吸抑制、惊厥。因此右美沙芬与以上药物不能合用，并且使用间隔至少2周。
3. 祛痰药（如羧甲司坦、桉柠蒎等）：祛痰药会将粘稠的痰液稀释，导致气管内出现大量痰液，急需被咳出，若再和强效镇咳药右美沙芬合用，会导致痰液咳不出，增加堵塞气道、肺部感染的风险。
4. 影响肝药酶CYP2D6的药物
右美沙芬在人体内经肝药酶CYP2D6代谢，CYP2D6的抑制剂（如强抑制剂：氟西汀、帕罗西汀、奋乃静、奎尼丁，中等抑制剂：舍曲林、度洛西汀、特比萘芬等）可抑制右美沙芬的代谢，使其血药浓度升高。其他CYP2D6的底物（如帕罗西汀、文拉法辛、氯丙嗪、奋乃静等）也可以与右美沙芬竞争肝药酶，使右美沙芬代谢速度减慢。右美沙芬与这些药物合用时应注意减少右美沙芬的用量。
五、除了右美沙芬，还有那些止咳药能选用？
除了右美沙芬外，目前临床常见的止咳药还有：（1）中枢依赖性止咳药：可待因、福尔可定。（2）中枢非依赖性性止咳药：喷托维林。（3）外周性止咳药：那可丁。由于中枢依赖性止咳药同样具有滥用风险，建议选用中枢非依赖性性止咳药喷托维林或外周性止咳药那可丁。另外，还可以通过大量喝水、含服蜂蜜或使用雾化加湿器等方法止咳。
参考文献
[1] https://www.nmpa.gov.cn/xxgk/ggtg/ypggtg/ypqtggtg/20240507084000186.html
[2] Lu H, Cao P. Neural Mechanisms Underlying the Coughing Reflex[J]. Neurosci Bull. 2023， 39(12): 1823-1839.
[3] https://www.nmpa.gov.cn/xxgk/fgwj/gzwj/gzwjyp/20240521152519143.html
[4] 氢溴酸右美沙芬片中文说明书. 2020年版. 广州白云山光华制药股份有限公司.
[5] 氢溴酸右美沙芬糖浆中文说明书. 2020年版. 拜耳医药保健有限公司启东分公司.
[6] 复方氨酚美沙糖浆中文说明书. 2022年版. 史达德药业（北京）有限公司.
[7] 复方氢溴酸右美沙芬糖浆说明书. 2020年版. 湖北凤凰白云山药业有限公司.
[8] 右美沙芬愈创甘油醚糖浆说明书. 2020年版. 湖北凤凰白云山药业有限公司.
[9] 氨酚伪麻美芬片2中文说明书. 2010年版. 拜耳医药保健有限公司启东分公司.
[10] 酚麻美敏片中文说明书. 2022年版. 上海强生制药有限公司.
[11] 小儿愈美那敏溶液中文说明书. 2020年版. 卢森堡大药厂有限公司
[12] Logan BK, Yeakel JK, Goldfogel G, et al. Dextromethorphan abuse leading to assault, suicide, or homicide[J]. J Forensic Sci. 2012, 57(5): 1388-1394.
[13] 刘合懿, 张治华, 章兴鑫,等. 超量右美沙芬致持续严重精神障碍1例[J]. 中国药物滥用防治杂志, 2021, 27(5): 730-732.
（药剂科供稿 文/图 原明璐）
