术后肺部并发症（postoperative pulmonary complications， PPCs）主要包括呼吸衰竭、可疑肺部感染、胸腔积液、肺不张、气胸、支气管痉挛、吸入性肺炎 ，其与麻醉和手术的相关性很大，是造成术后病死率增加、住院时间延长的主要因素，其发生率为5%至33%。PPCs的30天内死亡率可高达20%。有证据显示，术中使用肺保护通气策略(Lung-protective Ventilation Strategies,LPVS)可以降低PPCs的发生。发生术后肺部并发症的高危因素包括：年龄>50岁，BMI>40kg/m2,合并呼吸暂停综合症，术前贫血，术前低氧血症，急诊或紧急手术，通气时间>2小时，应考虑采用肺保护通气策略。
全身麻醉患者肺不张的发生率大约为90%，并可在术后持续数周。术中肺不张导致功能残气量降低，增加肺扩张的不均一性，引起周期性肺内压力过高，并增加呼吸机驱动力。避免术中肺泡不张的同时不引起肺泡过度扩张，可以改善围手术期的氧合状态与呼吸力学，从而减少PPCs的发生，并能减少氧化应激、炎症反应和肺损伤。
手术麻醉中实施肺保护通气策略，简单介绍如何优化术中通气参数设置。
1.潮气量
根据预测体重设置6-8ml/kg小潮气量是肺保护通气策略的基本要素之一。多项研究显示，小潮气量(<8ml/kg)相较于大潮气量(>8ml/kg) 可以显著减少PPCs的发生。但是，使用小潮气量不联合足够呼气末正压（Positive End-expiratory Pressure, PEEP) 会导致周期性肺萎陷，进而引起不张性肺损伤。
2.呼气末压力
已有多项研究显示，机械通气时零呼气末压力有负面效应。这些效应包括显著降低麻醉诱导后呼气末肺容量和增加肺不张的区域，从而导致肺萎陷区域呼吸系统顺应性的降低，并增加充气肺组织的过度膨胀（容量伤）。因此，不推荐使气道/肺泡压力达到零呼气末压力。
机械通气时个体化设置PEEP可以改善氧合，提高呼气末肺容量，并优化呼吸系统力学；但是，气管拔管后这些改善可能会迅速消失。同时，专家组注意到肺保护通气策略的可测优点也可能在拔管后消失。
虽然研究显示小潮气量(6-8ml/kg)可以改善肺功能并降低PPCs的发生，但是最合适的PEEP水平仍未达成一致。一项全身麻醉下开腹手术中采用低PEEP与高PEEP的研究显示：在小潮气量联合低PEEP(<2cmH2O)或高PEEP(12cmH2O)对影响PPCs的发生之间无差异。虽然确切的PEEP水平尚未明确，但是仍不推荐零呼气末压力。
一项荟萃分析对肺保护通气策略和传统通气模式相比较，进一步强调了个体化PEEP的重要性，其结果显示肺保护通气策略的益处与呼吸机驱动力降低有关，而并非改变潮气量或PEEP水平。作者报道说，只有呼吸系统顺应性和呼吸机驱动力与PPCs有显著相关性，PPCs的发生率增加与PEEP无直接相关性，只有在PEEP引起呼吸机驱动力增加时才会影响PPCs的发生率。因此，专家组推荐PEEP的起始设置为5 cmH2O，之后个体化调整PEEP水平。
3.吸气/呼气比值(inspiratory-to- expiratory, I:E)
一些研究对机械通气中延长I:E与常用1:2的I:E进行了比较，I:E为1:1被认可“提供长时间平衡压力”，可以减轻肺损伤。延长I:E比值可以在增加气道压的同时降低气道峰压值。关于延长吸气时间的研究显示其有以下益处：增加呼吸系统顺应性和改善氧合，降低肺泡动脉的重力梯度，降低炎性标志物。由于目前关于合适I:E比值的获益缺乏明显证据，因此专家组暂未给出推荐。但是，专家组指出，可以通过监测氧合、呼吸系统顺应性和呼吸机驱动力等参数对患者进行选择设置最合适的I:E。
4.术中吸入氧浓度：
机械通气中增加吸入氧浓度，可以预防或纠正低氧血症，但可能会导致高氧血症。高氧血症的负面效应尚不明确，但有学者认为高氧血症可能增加氧化应激、外周血管和冠状动脉血管收缩，降低心输出量，增加吸收性肺不张和PPCs的发生率。
监测脉搏氧饱和度(SpO2)可以帮助发现低氧血症，但是在给纯氧治疗期间，SpO2无法检测到高氧血症。SpO2监测虽然能减少低氧血症的发生，但是并不能改善患者的总体预后，也不能降低发病率与死亡率，因此一旦建立好气道，应调整FiO2<0.4，将血氧维持于正常水平(或SpO2不低于94%)。应避免不必要高FiO2。给予较低FiO2不仅能减少高氧血症的风险，而且能够降低氧气治疗期间的掩盖效应，可以及早发现诊断出气体交换障碍。
5.肺复张策略
全身麻醉易导致肺不张，造成肺功能下降，并可能与PPCs相关。肺复张策略有助于重新打开塌陷的肺泡，并改善肺部力学，这表明在气管插管后进行肺复张策略可以抵消麻醉导致的功能残气量变化。即使在实施肺复张策略后，充满100%纯氧的正常肺泡仍会迅速塌陷并造成肺内分流。因此，肺复张策略使用FiO2<1可以减轻重吸收性肺不张。实施肺复张策略后呼吸系统顺应性和氧分压均有改善，在气管插管后和氧和血红蛋白饱和度降低或呼吸回路正压泄露时，实施肺复张策略均有效。
由于药物和正压通气的影响，麻醉诱导后通常出现血流动力学不稳定时期。尽管认为肺复张策略是安全有效的，但是在一些患者可能会由于肺复张策略发生低血压，例如：低血容量、严重肺气肿或COPD的患者，因此，应该谨慎权衡实施肺复张策略的利弊。推荐所有气管插管患者常规实施肺复张策略的做法缺乏高质量的支持证据，但是，可以通过评估个体权衡利弊后，选择是否实施肺复张策略。需要进一步研究确定哪类患者在麻醉诱导后肺复张策略中获益。
PEEP可以维持功能残气量降低，而非还原功能残气量降低，因此，为避免PEEP相关的肺过度扩张，应该在增加设置PEEP之前通过肺复张策略还原重建功能残气量降低。同样，肺复张策略可以复张塌陷的肺泡，但没有足够的PEEP支持，其益处只能短暂维持，因此，应该在实施肺复张策略后个体化设置PEEP，防止肺泡过度扩张或塌陷。
（手术麻醉科供稿）
