近日，心胸血管外科收治了两名主动脉夹层患者，一例为I型主动脉夹层，患者男性，48岁，急性胸痛入院。来院时急诊主动脉CTA显示从升主动脉到髂动脉全程剥离，病情危重，随时可能猝死，收入我科后给予加强治疗，根据患者的病情制定了最为合理的治疗护理计划，患者病情经过了急性发病、顽固性高血压、肺组织广泛炎性渗出、严重低氧血症、肺部感染、夹层血栓形成、炎症吸收等过程，呼吸机治疗884小时，经过两个月医护人员日日夜夜的精心治疗和护理，将患者从死亡线上拉了回来，病情过渡到慢性期，相对稳定后进行了开放手术治疗（孙氏手术：升主动脉、主动脉弓置换+象鼻手术），效果相当满意。另外一例为Ⅲ型主动脉夹层，病情相对稳定，经过精心的准备，在手术室、麻醉科、导管室的全力配合下，在导管室全麻下经腹股沟切口实施主动脉腔内覆膜支架植入术，将胸主动脉破口封闭，达到了满意的治疗效果。
心胸血管外科自从2001年开始开展大血管疾病的诊治工作，收治了数十例主动脉夹层患者，根据患者的具体病情，制定不同的治疗计划，包括保守、介入及手术治疗，均收到良好的效果。
疾病症状
1、 典型的急性主动脉夹层病人往往表现为突发的、剧烈的、胸背部、撕裂样疼痛。严重的可以出现心衰、晕厥、甚至突然死亡；多数患者同时伴有难以控制的高血压。
2、 主动脉分支动脉闭塞可导致相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状：如脑梗死、少尿、腹部疼痛、双腿苍白、无力、花斑，甚至截瘫等。
3、其他的情况还有：周围动脉搏动消失，左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹，在夹层穿透气管和食管时可出现咯血和呕血，夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征，压迫气管表现为呼吸困难，压迫颈胸神经节出现Horner综合征，压迫肺动脉出现肺栓塞体征，夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征。胸腔积液也是主动脉夹层的一种常见体征，多出现于左侧。
辅助检查
确诊主动脉夹层的主要辅助检查手段是：CT血管造影（CTA），磁共振检查（MRA）或是直接的数字剪影血管造影（DSA）。
1、胸片
普通胸片就可以提供诊断的线索，对于急性胸背部撕裂样疼痛，伴有高血压的患者，如果发现胸片中上纵膈影增宽，或主动脉影增宽，一定要进行进一步CTA等检查，明确诊断。
2、主动脉CTA
是目前最常用的术前影像学评估方法，其敏感性达90%以上，其特异性接近100%。CTA断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，重建图像可提供主动脉全程的二维和三维图像，其主要缺点是要注射造影剂，可能会出现相应的并发症，而主动脉搏动产生的伪影也会干扰图像和诊断。
3、主动脉MRA
对主动脉夹层患者的诊断敏感性和特异性与CTA接近，核磁所使用的增强剂无肾毒性；其缺点是扫描时间较长，不适用于循环状态不稳定的急诊患者，而且也不适用于体内有磁性金属植入物的病人。
4、数字剪影血管造影（DSA）
目前，尽管主动脉血管造影仍然保留着诊断主动脉夹层“黄金标准”的地位，但已基本上为CTA取代，因为DSA是有创检查且需使用含碘造影剂，目前多只在腔内修复术中应用而不作为术前诊断手段。
5、超声检查
其优点是无创，无需造影剂，可定位内膜裂口，显示真、假腔的状态及血流情况，还可显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的阻塞等情况。但同时也受患者的肥胖等情况限定，经胸超声随简单易行，其敏感性和特异性均不如经食管超声，但经食道超声可能引起恶心、呕吐、心动过速、高血压等，反而可能加重病情，因此往往需要在麻醉下进行。血管腔内超声是近年发展起来的诊断项目，可清楚显示主动脉腔内的三维结构，诊断真确性无疑高于传统超声，但因其为血管内操作，主要应用于微创介入治疗时对夹层破口和残留内漏的判断上。
疾病治疗
主动脉夹层的治疗手段主要包括保守治疗、介入治疗和外科手术治疗。其中腔内介入修复技术丰富了主动脉夹层的治疗手段，并且使手术的创伤性减小，安全性增加。
1、保守治疗
对于急性夹层的患者，无论我们进一步要采取何种治疗手段，首先应进行相应的保守治疗：控制血压，控制疼痛。通常需要应用强有力的药物，如降压的硝普钠，镇痛的吗啡等。而对于情况危急的患者，往往需要急诊气管插管、呼吸机辅助呼吸，进行急诊抢救手术，但也意味的极高的风险和死亡率。
2、手术及介入治疗
在患者情况适当稳定后，治疗方式的选择主要根据夹层的类型而定。就目前的治疗现状而言，对于Stanford B型（即DeBakeyⅢ型）主动脉夹层，以微创腔内治疗为主。
对于裂口位于升主动脉的Stanford A 型（即DeBakeyⅠ型和Ⅱ型）主动脉夹层介入治疗有解剖学限制，目前主要是行升主动脉置换术，孙氏（孙立忠教授）手术仍是当前A型主动脉夹层的主要治疗方法。
疾病随访
再次需要提醒注意的是，无论是手术治疗，还是腔内介入修复，定期的随访和血压、心率控制至关重要。通过降低血压，降低左心室收缩速率，以减轻血流波动波对主动脉壁的冲击，可以有效的预防主动脉夹层发生、破裂，以及其他并发症的发生。
提示：对于急诊胸痛的患者，如果其他常见疾病诊断证据不足，一定要考虑到主动脉夹层的可能，最简单的方法就是行主动脉CTA检查（全主动脉CT血管造影）就可以明确诊断，如果一旦诊断明确，尽早请心血管外科专科医师会诊，制定合理的治疗方案。
