新冠肺炎疫情防控-429：【北京电力医院眩晕大讲堂】第65讲（病例分享篇）

心源性头晕/眩晕-心肌桥

主讲 石丽亚

病史：

　　患者，女，55岁，自2018年起反复发作性头晕、恶心、呕吐，持续30分钟-2小时，平均1年发作1次，症状逐渐加重。来院就诊前30分钟出现头晕，无视物旋转，伴恶心欲吐，呈阵发性，每次持续数分钟，症状逐渐加重，不能行走，继而出现心前区疼痛，呈压榨性钳夹样痛，心慌、胸闷、气短、呼吸急促、双手抽搐及凉麻，频死感，患者表情痛苦，面色苍白，立即取平卧位，观察生命体征：测血压170/105mmHg，心率87次/分，呼吸22次/分，无眼震，平卧2分钟后，症状明显缓解，测血压156/96mmHg，心率78次/分，考虑心源性头晕，进一步询问病史患者诉2016年在阜外医院确诊为“冠状动脉肌桥”。诊断明确：1. 冠状动脉肌桥；2.心源性头晕。急诊：立即给予心电监护：血压130/85mmHg，心电图示：窦性心律；心率85次/分，心电图正常。

快速诊断思路

　　患者发作性头晕，伴恶心欲吐，持续数分钟，阵发性加重，检查：无眼震；同时诉心前区疼痛，似钳夹样痛，胸闷、气短、呼吸急促、双手抽搐及凉麻，频死感，血压升高达170/105mmHg，心率87次/分，呼吸22次/分，既往病史提示“冠状动脉肌桥”，诊断明确：心源性头晕。眩晕可分为前庭系统性眩晕及非前庭系统性眩晕。前庭系统性眩晕在发作时能够观察到自发眼震，而非前庭系统性眩晕在发病时往往观察不到自发眼震，此患者发作时检查无眼震，既往史明确诊断“冠状动脉肌桥”则为非前庭系统性心源性头晕。

治疗经过

　　1.立即平卧，稳定患者的情绪，密切观察生命体征，心电监护示：窦性心律、心率85次/分；

　　2.立即给予钙离子拮抗剂缓解收缩期壁冠状动脉受压引起的心前区疼痛；

　　经治疗30分钟后患者心前区疼痛、心悸、胸闷等症状缓解，头晕、恶心等症状消失。

讨论

　　冠状动脉正常走行于心外膜下，不受心肌收缩的挤压。如果冠状动脉或其分支的某一段走行于室壁心肌纤维之间，致使心脏收缩期此段冠状动脉受到心肌的挤压而出现血管管腔狭窄甚至闭塞，称之为冠状动脉肌桥（Myocardial Bridge，MB），又称壁冠状动脉，也称为心肌桥。

　　心肌桥是先天性冠状动脉解剖畸形，心肌桥通常为良性的，远期转归良好，如果心肌收缩期没有引起冠状动脉受压，则不造成冠状动脉狭窄，心脏供血不受影响。当心肌收缩期挤压了血管，可导致冠脉管腔相对狭窄，影响局部心肌供血，则表现胸闷和心前区刺痛等心肌缺血的症状，严重时引起心绞痛、急性心梗、传导阻滞、心律失常等；同时心脏收缩时影响了心脏的灌注，也影响了全身的血液灌注，导致头晕、恶心等症状。

　　面对眩晕患者最主要的是详细询问病史，区别是否是前庭症状，以鉴别前庭系统性眩晕，还是非前庭系统性眩晕；区别急性前庭综合征、发作性前庭综合征以及慢性前庭综合征；关键要了解患者的既往史，此患者描述晕不是前庭症状，查体无眼震，既往史有明确的确诊病史：心肌桥；近3年反复发作3次，因此诊断心源性头晕。

治疗原则：

　　1.药物治疗主要β-受体阻滞剂或钙拮抗药，以缓解心脏在收缩期壁冠状动脉受压。

　　2.手术治疗：心肌桥切除术；冠状动脉搭桥术。

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