主讲 姜树军
单希征教授邀请解放军总医院第六医学中心干部神经内科姜树军主任做客眩晕大讲堂
在新冠肺炎流行的特殊时期，病人与医生见面的机会减少。怎样才能不延误老年性前庭疾病的诊断和治疗，这就要求医生和患者对急性前庭疾病在各自的角度都有一定的认识。如果病人有一定的认识，发生急性眩晕等前庭疾病的症状后会及时到医院就诊。如果医生有清晰认识后，接诊病人就可能快速诊断、及时治疗。
一、前庭系统的组成与前庭疾病
前庭系统具有双侧解剖和功能上传特征，来自一侧周围前庭器官的信息，既有同侧上传，又有对侧上传通路，从周围前庭器官到达前庭皮层，前庭传导路至少发生4次交叉，3次在脑干交叉，1次跨胼胝体在皮层间交叉。
前庭系统的外周终末器官是内耳迷路中的耳石器和半规管。耳石器是重力和直线头部加速运动感受器；半规管是头旋转加速运动感受器。它们产生的传入冲动在神经网络传播，介导重力和自身运动感知。前庭系统的运动传出调整眼、头和身体处于空间直立位置。前庭传导路，从迷路和第八颅神经开始，经桥脑延髓交界处的前庭神经核，通过上行传导纤维到达眼动神经核，介导前庭-眼反射（VOR）。 当前庭传入信号到达桥脑-中脑的核上性眼-头协同中心和丘脑后， 投射到颞-顶中的几个多（种）感觉皮层区，及负责运动感知和空间定向的岛叶后部。
前庭皮层不仅接受多种感觉冲动，还直接发出投射下达前提供神经核，反馈调节前庭脑干功能。相应的传入-传出环路将前庭-小脑结构融为一体。前庭系统也通过上下性通路调节植物神经功能。 从迷路到皮层通路的损害及脑干到小脑前庭通路，任何一个地方损害，都可能引起前庭性疾病。 前庭疾病的主要症状是眩晕或站立活动时不稳或位置性非眩晕头晕伴恶心/呕吐。
二、对大脑半球前庭网络损害引起前庭病地位的新认识
在眩晕原因中，88%由外周前庭系统疾病，即迷路和前庭神经疾病引起；12%由中枢前庭系统疾病引起。而在引起眩晕的中枢性前庭疾病当中以脑干、小脑疾病为主。
总体来说，大脑半球急性梗死引起前庭症状的机会较小。由于由中枢前庭网络的代偿，单侧前庭皮层损害通常不表现出眩晕、恶心、眼震或跌倒。但是从1995年以来，文献中确实有大脑中动脉支配区急性梗死出现急性前庭性眩晕的报道，德国的Brandt团队对这些报道进行了总结。这些患者表现为一过性非癫痫性眩晕，持续数分钟到数周。2019年日本学者报道了8例大脑中动脉区域急性梗死引起前庭症状的病例，特点如下：（1）引起前庭症状的半球梗死位于前庭皮层网络中； (2)而且，这些责任病灶多在非优势半球；(3)这些梗死体积较小，处在顶叶-岛叶前庭核心皮层之外的前庭网络中。
尽管到目前为止，幕上半球急性梗死引起前庭症状的报道较少，但以德国Brandt团队和日本广濑教授团队为代表的临床研究肯定了半球急性脑梗死能引起眩晕等前庭症状的现象。
三、老年人急性前庭疾病的主要种类
在老年人群中，能引起急性前庭症状的主要疾病主要是耳石器、半规管和前庭神经疾病。因为已经有许多专家就这些疾病做了精辟论述，在此不再介绍。老年人急性中枢前庭疾病的最凶险疾病是血管性眩晕。在血管性眩晕中又以后循环缺血为主。
当眩晕作为后循环卒中的一个症状出现时，通常伴随有其他神经系统症状或体征，不容易漏诊。但是血管性孤立性头晕或眩晕可能被轻易误诊为周围性前庭病变或前庭性偏头痛。短暂性血管性眩晕的诊断难度更大。 急性延长的前庭综合征（>24小时）的病因需要在内耳炎症和卒中之间鉴别。短暂性自发法性前庭综合征（<24小时）的原因需要在TIA和其它发作性前庭综合征之间鉴别，包括VM、MD、精神性头晕及罕见的椎动脉旋转综合征。
1 脑干卒中
最为医生熟知的是延髓外侧梗死累及前庭神经核，引起眩晕，通常伴其它神经系统症状或体征。但仅仅局限于延髓外侧的小梗死能产生眩晕而不伴其它症状或体征。患者经常出现自发、凝视诱发的和摇头眼震。延髓内侧梗死累及舌下神经前置核会出现眩晕伴病灶同向自发眼震、水平凝视-诱发眼震、中枢性摇头眼震、平滑跟踪减弱、向病灶对侧的眼球偏斜。
单侧桥脑梗死累及内侧纵束出现眩晕、眼震、核间性眼肌麻痹。在这些病人当中，上跳眼震，跷跷板眼震，向对侧偏斜的OTR，SVV偏斜和垂直VOR障碍，及异常cVEMP 、oVEMP反应均可出现。
中脑梗死患者仅有14%出现眩晕主诉，而且这些患者的眩晕非常短暂（<1天）。中脑梗死患者出现的短暂眩晕通常与尾侧背盖受损有关。非眩晕性头晕，如摇摆感，主要出现在中脑尾侧近半球处。
2 小脑卒中
绝大多数表现为前庭症状而无其它神经缺陷的损害发生在小脑。小脑后下动脉（PICA）支配区最常受累，小脑上动脉（SCA）和小脑前下动脉（AICA）居其次。AICA梗死通常引起混合性周围和中枢前庭症状及听力下降，因为迷路动脉也可同时受累。 小脑绒球、小结、扁桃体、上隐部和小脑脚局限性损害表现为孤立性眩晕和平衡失调。
3 血管机制引起的自发性发作性前庭综合征
自发性发作性前庭综合征可以是椎基底动脉系统的TIA。基底动脉TIA通常突然发生，并持续数分钟。椎基底动脉缺血/梗死引起的眩晕患者，62%有至少一次的孤立性眩晕发作史，19%的患者以眩晕为首发症状。
对于自发性发作性前庭综合征，相伴随的头颈痛和局部神经症状和体征是诊断的线索。MR血管成像或CT血管成像结合DWI能提供缺血信息。
4 血管机制引起的触发性发作性前庭综合征
头部旋转或倾斜时压迫椎动脉可以发生眩晕。这种病人通常一侧椎动脉发育不良或狭窄，而对侧优势椎动脉在头向发育不良或狭窄侧侧旋转时于寰枢间歇被压闭。眼震电图分析显示，在转头触发的眼震中，有各种形式。在开始阶段，眼震呈下跳性，在左右方向伴有水平或旋转眼震。一些患者显示出可逆眼震，在反复转头是，眼震消失或减弱（习服）。转头缺血引起眩晕的责任结构可能是内耳或小脑下部。
四、老年人慢性前庭疾病的主要种类
头晕和平衡失调成为老年人的最常见症状。在80岁以上的老年人群中，50%以上有过头晕和眩晕经历。老年人的慢性前庭疾病，主要表现为非眩晕性头晕和行走不稳。主要病种有老年性前庭病、慢性BPPV、双侧前前庭病、持续性姿势-感知性头晕、视力下降导致的头晕、感觉障碍导致的头晕、小脑共济失调、向下眼震综合征、药物副作用等。 其中最多见的是巴拉尼协会于2019年明确诊断标准的老年性前庭病。该病主要指前庭功能生理性、轻度功能下降导致的慢性头晕。在大于60岁的人口中，50%有或多或少的生理性前庭功能下降。巴拉尼协会老年性前庭病诊断标准：
以下4条个条件必须全部符合，才能诊断老年性前庭病：
（1）慢性前庭综合征（至少持续3个月），至少伴有下列症状中的2个：
① 姿势失衡或不稳
②步态紊乱
③慢性头晕
④反复跌倒
（2）轻度前庭功能低下，至少被下列方法中的1种方法测量到：
①视频甩头（v-HIT）测量双侧VOR增益在0.6-0.8之间。
②转椅试验，经正弦刺激(0.1Hz, 最大速度=50–60度/秒)，VOR增益在0.1-0.3之间。
③双温试验，每一侧的冷热反应的SPV峰值之和在6 – 25度/秒之间。
（3）年龄≥60岁
（4）不能用其他疾病更好解释
对于经常头晕的老年人，一旦经医院确诊为老年性前庭病，同时排除了其它对生命有直接威胁的疾病，就要进行针对性治疗。最好的治疗不是药物，而是前庭康复。如果疫情结束，到医院请前庭康复医师指导，学会前庭康复锻炼方法是最佳选择。在当前不能来医院治疗慢性病的特殊时期，一旦确诊为该病，自己可以在家进行简单的平衡锻炼。可在床边进行起坐锻炼，可在床与桌子之间的狭小空间中进行行走锻炼，保证在要倾倒时，手能扶助身边的可支撑物，确保不跌倒。锻炼量循序渐进，以不疲劳为宜。
(耳鼻咽喉科供稿 文/图 石丽亚)
