70岁的李大爷3个月前接受了心脏冠脉支架手术，出院时医生嘱咐李大爷一定要坚持按时吃阿司匹林和氯吡格雷这两种药。李大爷也很听医生的话，术后一直规律服药。可是就在前几天李大爷的心梗又犯了。医生说李大爷很可能是支架内又形成血栓了，做了相关检查后医生告诉李大爷，他存在所谓的“氯吡格雷抵抗”现象，简单来说，就是服用氯吡格雷后无法起到有效的抗血小板作用。
其实，李大爷的遭遇是可以提前预知并有效避免的。只需要通过检测李大爷体内一个叫做“CYP2C19”的基因，便可以预先判断是否存在“抵抗”的可能。然后根据检测结果，由医师和药师制定一套个体化的用药方案，从而在保证最佳治疗效果的同时，将药物不良反应和治疗费用等降至最低。
那么，为什么会出现“氯吡格雷抵抗”现象呢？这就要从氯吡格雷的不完美之处说起了。其实氯吡格雷是一种前体药物，需要在人体内被转化为具有生物活性的代谢产物才能发挥抗血小板聚集的作用。氯吡格雷口服后经过肠道吸收，大部分（约85%）药物经酯酶水解成无活性的羧酸衍生物，只有很少一部分（约15%）经肝脏细胞色素P450酶系统调控，经过两步生物转化作用形成有活性的代谢产物，才能选择性地结合到血小板表面的P2Y12受体，从而产生抑制血小板聚集的作用。其中，CYP2C19在氯吡格雷的代谢过程中起到至关重要的作用。通俗点说就是，氯吡格雷口服后不能百分百发挥作用，先被人体“过滤掉”85%，剩余的15%再和肝脏中的一种酶产生“化学反应”，由此生成的产物才能真正的发挥抗血小板聚集作用。然而人体肝脏中这种酶的活性有强有弱，因人而异。这种差异是由基因决定的，无法人为干预。但我们可以通过基因检测的方法了解到其功能是强还是弱。对于那些酶活性减弱的人来说，氯吡格雷的作用会大打折扣，对于这种现象，我们的专业术语称之为“氯吡格雷抵抗”。所以，就向前面提到的李大爷那样，因为存在“氯吡格雷抵抗”，做完心脏冠脉支架手术后，即使采用推荐的阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板的疗法，也会有心血管不良事件发生的可能性。
如果出现“氯吡格雷抵抗”该怎么办呢？那就需要介绍另一种抗血小板药——替格瑞洛。替格瑞洛不同于氯吡格雷，最明显的区别在于，替格瑞洛无需经肝脏代谢转化为活性产物，可以直接发挥抗血小板聚集的作用。因此与氯吡格雷相比，替格瑞洛具有更迅速、更强效的抗血小板效果。当通过基因检测确定患者服用氯吡格雷不能充分抑制血小板聚集时，可以考虑用替格瑞洛进行替换。但这并不是说换用替格瑞洛就绝对不会发生不良事件，因为并非所有的心血管不良事件都是由“氯吡格抵抗”引起的，也可能是因为远离先前支架植入部位的斑块破裂而发生新的缺血事件。虽然替格瑞洛的效果强于氯吡格雷，但凡事都有其两面性，在考虑到替格瑞洛优势的同时，也不能忽略它的另外一面，那就是替格瑞洛比氯吡格雷更容易发生出血事件。因为其抗血小板聚集的效果增强了，那么出血的发生概率也会增高。因此对于患者而言，不可盲目选择替格瑞洛或氯吡格雷，一定要遵从临床医生的指导，临床医生会根据患者的综合情况来进行药物选择。而作为患者，您需要做的就是配合医生的指导，出院后要定期来门诊复查，按医嘱服药，切勿自行中止药物治疗。
那么，作为患者，我们需要掌握氯吡格雷的哪些知识呢？
1、吃多少？
医生会根据您的病情确定服药剂量，只需要您定期来门诊复查，遵医嘱服药就可以了。
2、漏服怎么办？
没超过常规服药时间12小时：立即补服一次标准剂量，并按照常规服药时间服用下一次剂量；超过常规服药时间12小时：在下次常规服药时间服用标准剂量，无需剂量加倍。
也就是说，如果您习惯每天早上6点服药，万一哪天漏服了，若您在当天晚上6点前想起来，就可以立即把当天的药吃上，第二天还是在早上6点服药；若您晚上6点以后才想起来，当天的药就不要吃了，第二天还是按每天的服药时间和剂量吃。
3、牢记氯吡格雷的不良反应：出血
较为常见的出血有鼻出血、皮肤瘀斑等；不太常见的出血有颅内出血（会出现头晕头痛）、眼出血、血尿、黑便等。
如果怀疑自己发生出血，应立即就医，进行血液与凝血相关的检查，遵从医嘱调整药物。
4、能和其他药物一起吃吗？
需特别注意：不能和奥美拉唑或艾司奥美拉唑同服，可选用泮托拉唑或雷贝拉唑。这是因为，奥美拉唑和艾司奥美拉唑会显著阻止CYP2C19对氯吡格雷的转化，降低氯吡格雷抗血小板作用。而泮托拉唑和雷贝拉唑对CYP2C19的影响微乎其微。
（药剂科供稿 文/寻志坤）
