脊柱侧弯是一种脊柱的三维畸形，包括冠状位、矢状位和轴位上的序列异常。正常人的脊柱从后面看应该是一条直线，并且躯干两侧对称。如果从正面看有双肩不等高或后面看到有后背左右不平，就应怀疑“脊柱侧弯”。轻度的脊柱侧凸通常没有明显的不适，外观上也看不到明显的躯体畸形。较重的脊柱侧弯则会影响婴幼儿及青少年的生长发育，使身体变形，严重者可以影响心肺功能、甚至累及脊髓，造成瘫痪。
脊柱侧弯矫形手术常涉及十几个节段，手术时间长、出血多、麻醉管理复杂，简要总结此类手术中麻醉管理的要点。
一、术前访视
⑴ 患者与手术情况
了解患者基本情况时，应重点关注：心肺功能，神经压迫症状，手术范围，预计出血量与备血情况。应全面评估心肺功能，特别是累及胸段侧弯畸形患者，强行矫正可能会出现术后心肺功能不全，Cobb角越大对心肺影响越大；有很多脊柱侧弯患者，是在出现了神经压迫症状才会来医院，术前应详细了解双下肢的感觉与肌力减退情况；此外，了解手术方式与处理范围也很有必要，有利于预估手术时间与出血量，如需要截骨减压的患者出血更多；同时根据可能的出血量尽可能备足血量，成人预估出血量在2000-3000ml以上者，建议备血小板10U。
⑵ 麻醉情况
重点评估双侧鼻腔、头颈活动度等气道情况。多年前，此类手术一直采用术中唤醒确保脊髓神经未被损害，近年来被脊髓电生理监护取代，但间断的神经监测可造成患者全身肌肉被动收缩而发生损伤，如舌咬伤；若需要术中唤醒，术前充分告知并解释术中唤醒的步骤与风险，赢得患者的配合显得尤为重要。
二、术中管理
⑴最全面的监护与自体血回收技术
除了最基本的监测以外，体温、麻醉深度、容量监测、应尽量完善；同时，脊柱侧弯是最适合自体血回收的手术类型，预计出血量超过2000ml，且术前血小板计数偏高（>200×109/L），可考虑术前进行血小板分离。
⑵经鼻气管插管与口腔纱布填塞
术中应用脊髓神经监护时，经口插管后测试运动诱发电位可能引起严重的口腔内咬伤，推荐首选经鼻气管插管与口腔纱布填塞。
⑶无肌松追加
无论神经监护或术中唤醒，均要求无肌松维持；神经监护时低剂量稳定肌松状态可被允许，但没有肌松监测的情况下不建议追加。
⑷麻醉与体温维持
推荐全凭静脉麻醉丙泊酚+瑞芬太尼+右美托咪定，需要控制性降压时，可加用七氟醚（<1%），同时还有一定的弱肌松作用。侧弯手术中保温非常重要，手术野大范围暴露容易引起严重低体温，进而可能影响凝血功能与诱发电位监测。
⑸大出血节点
侧弯手术前半部分多平稳，出血匀速；一般大出血多出现在截骨减压，常在几分钟内出血1000+ml，麻醉医生应提前备好血制品，特别是术前已有截瘫症状的患者，应尽量避免长时间低血压，可能加重神经损害。此外，评估成人出血量超过2000ml者，应及时监测血栓弹力图，在输入大量新鲜血浆（>15ml/kg）或普通血浆加冷沉淀后，仍有明显的切口内渗血者，应考虑输注血小板；当出血量超过1/3全血容量时，可开始应用氨甲环酸（一次0.25~0.5g）抗纤溶药物。
⑹眼睛保护
眼睛长时间暴露容易形成角膜炎，长时间俯卧位且大量失血发生缺血性视神经病变较高。麻醉医生应告知俯卧位、长时间手术且可能大量出血的情况下存在术后视觉丧失的风险，且术中间断检查眼睛受压情况。
三、术后苏醒与镇痛
由于术后外科医生急于检查下肢神经损伤情况，无特殊的患者应该在手术室内苏醒拔管；手术结束前半小时做好疼痛转换（推荐舒芬0.1ug/kg），有利于苏醒期平稳拔管。虽然手术切口巨大，但多模式镇痛多能达到良好效果，推荐切口局麻+静脉自控镇痛。
(手术麻醉科供稿 文/于丽云)
