随着心内科诊疗技术的发展，心脏植入型电子设备（Cardiac implantable electrical device，CIED）的应用越来越广泛，与此同时，携带CIED患者行外科手术或其他医疗操作的机会也越来越大。这类患者围术期管理不当可能会导致单形室性心动过速、心脏骤停、心动过速、心室夺获失败和室颤等严重不良事件，甚至出现围术期死亡。CIED按照其功能可分为四大类：起搏器，埋藏式除颤器，心脏再同步治疗仪，长期监护记录仪。本文将重点讨论除长期监护记录仪以外的三类CIED携带患者的围术期管理。
1.术前评估
1.1设备评估
一般可以通过询问患者以及查询近期有关程控资料的病历了解。程控报告一般包含CIED最近随访日期、电子设备的种类、生产商和型号、有记录的电池寿命是否长于3个月、导线的起搏阈值和阻抗以及感知情况、起搏模式和下限频率/埋藏式除颤器放电的下限频率和抗心律失常的下限频率、频率应答是否为“开”、患者是否为起搏器依赖心律、对磁铁试验的反应、任何有关于CIED需要警惕的信息、ICD 最近是否放过电及放电原因等。如果近期的程控资料无法或难以获取，胸片、心电图和患者识别卡可以帮助我们从侧面了解所佩戴的设备的信息。胸片可以用来识别设备的种类、生产商和导线构成，心电图可以用来帮助大致判断起搏模式，患者识别卡可用于识别设备种类、工作模式和联系生产商。
1.2患者评估
在全面评价患者所植入的设备后，进一步需要评估患者的心率和节律，以及是否为起搏依赖心律。起搏依赖心律的判断通常有以下几种方法：复习病史、心电图检查、既往有房室结射频消融术病史、既往曾置入临时起搏器、植入时原发疾病症状为心动过缓或晕厥。其次，要对患者术前合并疾病进行评估，例如植入埋藏式除颤器或心脏再同步治疗仪的患者通常合并心肌病、心力衰竭或并存其他心血管疾病，则需要对该类患者进行更深入的评估。
1.3手术或介入操作的评估
2011年美国心律协会（HRS）发表的共识建议手术室团队应对患者将要接受的手术进行评估，包括手术类型、手术部位、手术体位、是否会使用单极电刀（如果有，电流环路会经过哪些解剖部位）、是否使用其他产生电磁干扰的设备、是否预期使用电复律或电除颤、手术或操作的场所及术后去向（23h内离开医院回家/院内普通心电监护/重症监护病房）。例如心肺或胸壁手术过程中是否会损伤CIED、术中是否会大量失血、手术部位是否非常接近CIED。
外科手术组和心电生理学专科医师沟通后，需要对是否术前关闭设备的感知功能（也就是将工作模式改为非同步模式，如将起搏器的工作模式改为AOO、VOO或DOO模式，埋藏式除颤器的抗心律失常和自动除颤功能暂时关闭）达成共识，手术部位在脐以上部位的起搏依赖患者尤其如此，以免电磁干扰带来不适当的放电行为。
此外，还需考虑将起搏器附带的频率应答功能（如分钟通气量的频率应答）关闭，调整起搏下限频率以满足围术期血流动力学的变化，一般起搏心率按基础心率上调 １０％ ～２０％。
2.术中监测和注意事项
2.1 电刀
手术中使用电刀，注意事项包括：①电刀的体表电极尽量远离起搏器，确保电流通路不经过或靠近起搏器；②尽量不要在起搏器15cm范围内使用电刀，避免对起搏环路造成干扰；③操作如果会累及皮下起搏电极，要注意在分离中不要损伤绝缘层，以免电极头侧烧伤心肌；④注意避免对脉冲发生器造成损坏，靠近脉冲器的手术（如涉及乳腺、肩部、头颈部或颈动脉的手术）可考虑调整负极板的贴放位置和使用双极电凝；尽可能缩短电刀时间；⑤短脉冲使用，每次时间＜5s，使用之间时间间隔＞5s；如果允许，尽量选用双极电凝或超声刀；⑥禁止电凝头在未接触患者组织前就启动（如电凝的spray模式）。
2.2 磁铁试验
当一部分患者术前未接受程控、急诊手术没有时间接受程控或其他原因无法接受程控时，磁铁试验是可以选择的一种保护性手段。磁铁试验指的是将一块磁铁放置在植入CIED的脉冲发生器所在部位的皮肤表面时，使CIED内部的磁铁开关闭合，大部分CIED 将发生工作模式的改变。PM 的工作模式将由同步状态转为非同步状态，此时PM 将不再感知自身电活动，而将以固定频率发放起搏脉冲，此固定频率即为磁铁频率（一般为85～100次/分）；同时A－V间期将固定为100ms，这些参数取决于生产商的生产设置。ICD的磁铁反应表现为心动过速的感知功能或治疗功能的关闭，对治疗缓慢性心律失常的起搏功能仍然保留（但是仍为同步状态）。然而，有一部分的CIED的磁铁反应可以被程控为其他方式甚至无反应。
虽然磁铁试验是临床上对携带CIED患者常用的管理方法，但某些情况下磁铁试验也可能会带来相当大的隐患。例如对一些PM 电池电量濒临耗竭的患者，行PM磁铁试验可能会诱发PM 电池电量急性耗竭而导致起搏频率严重降低；不恰当的使用磁铁可能会带来严重的血流动力学的紊乱，起搏心律可能会与自身心律形成竞争；放置磁铁后，起搏阈值可能会有所变化。
2.3射频消融手术或操作
部分患者需要使用射频消融技术（如声带肿物手术、椎间盘切除术、心导管射频消融、肝癌射频消融术），其影响相当于持续使用高频电刀。若为脐水平以下的手术，可不必调整起搏器为非同步模式，除非出现了长间歇（起搏抑制）；而下肢手术时，将负极板贴放在同侧肢体。对于埋藏式除颤器，需要通过磁铁试验或程控将其识别功能关闭。
2.4中心静脉穿刺
中心静脉穿刺时，需注意3个月内放置的CIED有较高的导线脱落风险，因为这段时间起搏导线连接的心肌部分仍处于水肿期，导线固定性会相对比较差。埋藏式除颤器的患者身上操作时更应注意，可能会诱发电除颤。因此，明确中心静脉置管的目的，选择适当的入路，例如用股静脉穿刺置管来代替颈内静脉或锁骨下静脉置管。
2.5体外心电复律或除颤
较少会对CIED产生永久性损坏，但高能电流经过设备附近可能会将设备恢复至出厂模式。实施操作时，建议前后位放置电极，且前位电极应与CIED相隔＞8 cm。电复律后，应尽快程控，对CIED工作状态进行全面复查。
2.6体外冲击波碎石治疗
对于需要接受体外冲击波碎石治疗的CIED携带者，应积极避免起搏发生器附近聚焦能量。进行该项治疗时，应在心电生理学专科医师在场的情况下进行严密的心电监护，一旦发生严重心律失常，短波冲击应立刻停止。
4.术后管理
术前程控的CIED需要在术后尽快恢复术前的平时工作状态以促进患者的术后康复。若手术中曾出现血流动力学不稳定，术后可通过调整最佳起搏频率以优化术后康复。
（手术麻醉科供稿 文/于丽云）
