前言 骨关节炎（osteoarthritis）是一种常见的慢性关节疾病。它以软骨变性和丢失及关节边缘和软骨下骨骨质再生后为特征。其主要病因是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生。多见于中老年肥胖患者，女性多于男性。原发性骨关节炎常为多数关节受损，好发在负重较大的膝关节、髋关节、脊柱及手指关节等部位，该病亦称骨关节病，退行性关节炎，增生性关节炎，老年性关节炎和肥大性关节炎。继发性骨关节炎病变常局限于单个关节，病变进展较原发性快，发病年龄较轻，预后差。
美国骨科医师学会（AAOS)2009年统计在美国约有3300万骨性关节炎（OA）患者，发生率为240人/10万人/年，预计2020年骨性关节炎发病率将翻一倍。40岁以上人群中约15%患有症状性骨性关节炎；我国随着老龄化社会进程的加剧，骨性关节炎发病率亦快速增加。
由于骨性关节炎的严重致畸性和对生活质量的严重影响，世界卫生组织将其与糖尿病、心血管病共同列为危害中老年人健康的三大杀手。随着人口寿命的不断增长及老年人口不断增加，作为中老年退行性重要疾病之一的骨质疏松症及其所引起的骨性关节炎已成为一个严重的社会问题。
病因 原发性关节炎的发病原因至今为止尚不清楚。它的发生发展是一种长期、慢性、逐步渐进的病理过程，涉及全身及局部许多因素，可能是综合因素所导致。诸多因素中有软骨营代谢异常、生物力学方面的应力平衡失调、生物化学的改变、酶对软骨基质的异常降解作用、累积性微小创伤等。
分类 骨关节炎可分为原发性和继发性两类。
1、 原发性是指发病原因不清，病人没有创伤、感染先天性畸形的病史，无遗传缺陷，无全身代谢及内分泌异常。多见50岁以上的肥胖者。
2、 继发性是指由于先天性畸形，如先天性髋关节脱位；创伤，如关节内骨折；关节面后天性不平整，如骨的缺血性坏死；关节不稳，如韧带关节囊松弛等；关节畸形引起的关节面对和不良，如膝内翻、膝外翻等；还有医源性因素，如长期不恰当地使用糖皮质激素等而引起的骨关节炎。
骨关节炎发展到晚期，两种类型的临床表现、病理改变均相同。
病理 最早期的病理变化发生在关节软骨。首先，关节软骨局部发生软化、糜烂，最后软骨下骨外露。继发骨膜、关节囊及关节周围肌肉的改变。从而使关节面上生物应平衡失调，有的部位承受应力较大，有的部位较小，形成恶性循环，病变不断加重。
1、 关节软化 关节镜检查时，正常的关节软骨呈淡蓝白色、透明，表面光滑，有弹性，边缘规整。在关节炎的早期软骨表面变为淡黄色，失去光泽，继而软骨表面粗糙，局部发生软化，失去弹性，胶原纤维变性。在关节活动时发生磨损，软骨可碎裂，剥脱，软骨下骨质外露。
显微镜下观：软骨基质失去均质性，胶原纤维显现，软骨细胞肿胀、崩解。软骨细胞的正常排列发生改变，软骨面糜烂、剥脱，软骨变薄。
2、 软骨下骨 软骨磨损最大的中央部位骨质密度增加，骨小梁增粗，呈象牙质改变。外围部位承受应力较小，软骨下骨质发生萎缩，出现囊性改变。由于骨小梁的破坏吸收，使囊腔扩大，周围成骨反应而形成硬化壁。
在软骨的边缘或肌腱附着处，因血管增生，通过软骨内化骨，形成骨赘，即所谓“骨刺”骨赘如破裂或关节软骨剥脱，可形成关节内游离体。
3、 滑膜 滑膜的病理改变有两种类型。﹛1﹜增殖型滑膜炎：大量的滑膜增殖、水肿，关节液增多，肉眼观呈葡萄串珠样改变。﹛2﹜纤维型滑膜炎：关节液少量，葡萄串珠样改变大部分消失，被纤维组织所形成的条索状物代替。滑膜的改变不是原发病变，剥脱的软骨片及骨质增生刺激滑膜引起炎症，促进滑膜渗出。
4、 关节囊与周围的肌肉 关节囊可产生纤维变性和增厚，限制关节的活动。周围肌肉因疼痛产生保护性痉挛，关节活动受到进一步限制。可发生畸形（屈曲畸形或脱位）
临床表现 骨关节炎的主要症状是疼痛，初期轻微钝痛，并不严重，以后逐步加剧。活动多时，疼痛加剧，休息后好转。有的病人在静止或晨起时感到疼痛，稍微活动后减轻，称之为“休息痛”，原因为软骨下骨的充血所致。如果活动过量时，因关节摩擦也可产生疼痛。疼痛有时与天气变化、潮湿受凉等因素有关。
病人常感到关节活动不灵、僵硬，晨起或休息后不能立即活动，需经过一定时间活动后始能解除僵硬状态，关节活动时有各种不同的响声，如摩擦声等。有时可出现关节交锁。
关节炎发展到一定程度，关节肿胀明显，特别是伴有滑膜炎时，关节内可有积液，主动或被动活动都受限制。
一般说来，骨关节炎的病史是一缓慢、持续的过程。突变、剧痛、发热、关节肿胀明显，应注意与类风湿、感染性炎症、痛风等相鉴别。
体格检查显示关节肿胀，有中度渗液，膝关节浮髌试验阳性；髋关节增大内旋角度时，疼痛加重。这是由于内旋可使髋关节囊容积减少。关节周围肌萎缩，主动或被动活动时，关节伴有吱嘎声，有不同程度的活动受限和肌痉挛，严重时出现关节畸形，如膝内翻，髋关节Thomas征阳性，有时可触及关节内游离体。手指远侧指间关节侧方增粗，形成Heberden结节。
关节畸形是骨关节炎的晚期表现，膝内侧关节间隙变窄，膝内翻畸形（O形腿，俗称罗圈腿）是骨关节炎最常见的畸形。
X线片：显示关节间隙狭窄，关节边缘有赘形成。后期骨端变形，关节表面不平整，边缘骨质增生明显。软骨下骨有硬化和囊腔形成，伴滑膜炎时髌下脂肪垫模糊或消失。
实验室检查：一般都在正常范围内。关节内检查可见白细胞增高，偶见红细胞。检查血沉、C反应蛋白、类风湿因子等与类风湿性关节炎相区别，检查血尿酸与通风性关节炎鉴别。
治疗 骨关节炎治疗的目的在于消除或减轻疼痛、改善功能、矫正畸形、提高生活质量。
骨关节炎时，随着年龄的增长，结缔组织退变老化，疾病的病理变化，一般不可逆转，通过治疗，阻断恶性循环，可以缓解症状，改进活动范围，增强关节稳定性，延缓病变发展的进程。
1、 一般疗法 对于骨关节炎患者来说，适当休息是很重要的治疗。保护关节，避免过度负重活动或损伤是另一条重要措施，通常可嘱病人扶手杖、拐、助行器行走，减轻关节负担，但常常难以做到。严重时应卧床休息，支具固定，防止畸形。
有养锻炼、力量及低强度训练（有氧低强度适应性锻炼） 为保护关节稳定性积减少肌肉萎缩，应每日适当进行肌肉锻炼，如每日可进行15－20分钟的直腿抬高锻炼；髋关节外展、背伸锻炼；俯卧位腰背飞式锻炼等。
如能减轻患者体重，则可大大减轻关节的负担。体重指数（BMI）超过25的患者必须控制体重（至少减轻5％的体重）。但这往往是一个美好的希望，很难真正做到。
附：BMI指数（身体质量指数，简称体质指数又称体重指数，英文为Body Mass Index，简称BMI），是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。BMI值是一个中立而可靠的指标。BMI是与体内脂肪总量密切相关的指标,该指标考虑了体重和身高两个因素。BMI简单、实用、可反映全身性超重和肥胖。 在测量身体因超重而面临心脏病、高血压等风险时，比单纯的以体重来认定，更具准确性。
目前世界卫生组织(WHO)也以BMI来对肥胖或超重进行定义。
BMI具体计算方法是以体重的千克数除以身高平方（米为单位）。
其公式为：体质指数(BMI)=体重（千克）/身高（米）2
例如：一个人的身高为1.75米,体重为68千克，他的BMI=68/(1.75)2=22.2（千克/米2）
当BMI指数为18.5～24.9时属正常。
不过需要注意的是，并不是每个人都适用BMI的，如：
1. 未满18岁；
2. 是运动员；
3. 正在做重量训练
4. 怀孕或哺乳中；
5. 身体虚弱或久坐不动的老人
那么BMI的指数对你不适用。
适合中国成人的肥胖标准： 体重指数大于等于24为超重，大于等于28为肥胖；男性腰围大于等于85厘米，女性腰围大于等于80厘米为腹部肥胖标准。
研究还表明，体重指数与总死亡率之间呈现U形曲线的关系，即体重指数过高(达到或超过28)和体重过低(低于18.5)者，死亡率都升高。
中国成人的正常体重指数应是18.5～24.9为好。
物理疗法可以缓解疼痛。
2、药物疗法 某些病人除采取一般治疗外，尚需要药物辅助治疗以减轻症状。
局部外用药物：在采用口服药前，应建议首先选用局部药物治疗。
全身性用药：对于中重度的患者，可联合使用局部药物与口服镇痛药物。采用阿司匹林治疗是最安全的。因为阿司匹林具有镇痛及抗炎作用，并且有人发现其在实验条件下可以防止家兔的破损软骨发生退行性变作用。
非甾体抗炎镇痛药物可以缓解疼痛。使用对乙酰氨基酚（不超过4g/d)或非甾体（NSAIDs)类消炎药缓解疼痛。对有胃肠不适高风险的患者可使用局部NSAIDs类药物或口服胃肠保护剂以及环氧化物酶-2(COX-2)抑制剂。
活血化瘀中草药内服，及外部热敷，熏洗，浸泡等可缓解症状，延缓病程。
关节内注射透明质酸钠，是利用它的流变学特性作为粘弹性物质的补充，起到润滑关节，保护关节软骨的作用。
但美国骨科医师协会（AAOS）的最新骨关节炎治疗指南不推荐使用该类药物，因为其认同2007年的一项研究其结果并不明确的结论（AAOS亦不赞同已被广泛认同的一些治疗方法，如穿刺冲洗，使用氨基葡萄糖、硫酸或硫酸软骨素等营养素以及类似于足跟楔形垫的传统矫形器械等）。我国尚无该类结论。
不应再关节内注射皮质激素类药物，虽然可再短期内缓解症状，但对软骨的损害反而随注射次数增加而加重，值得注意。（但仍有人认为，为了短期缓解疼痛可关节腔内注射皮质激素。）
3、手术疗法 骨关节炎的晚期出现畸形或持续性疼痛，生活不能自理时，可作手术治疗。
膝内翻畸形可行胫骨近端高位截骨、膝外翻畸形可行股骨髁上截骨术，髋关节炎晚期可行股骨近端截骨术等。截骨术的目的是改善关节力线平衡，使关节的负荷由损坏的关节间隙移到比较正常的关节间隙。该类手术对减轻关节的疼痛，稳定关节、改善畸形、阻止骨性关节炎的继续发展有着肯定地作用。
依年龄、职业及生活习惯等可选用膝关节置换术，髋关节置换术等。随着科学技术和手术技巧的不断发展，我们看到人工关节置换手术已经发展到比较成熟的阶段，大量的骨关节炎患者通过手术治疗矫正了畸形，缓解了症状，生活质量得到了明显改善。毫无疑问，关节置换在终末期的骨关节炎的治疗中有着巨大的价值。（但是更重要的问题是如何治疗那些还无需进行关节置换的患者，这是医生需要面对的一个重大课题。绝大多数患者的病情还没有严重到非进行关节置换的程度）
关节镜手术主要针对于有半月板撕裂或关节腔内存在游离体的骨关节炎患者。关节镜下进行关节清理术具有损伤小、术后恢复快的优点。在关节镜下可以削除或磨削游离的软骨面，切除侵入软骨面的滑膜。切除防碍关节活动的骨刺及游离体，咬除撕裂的半月板，并用大量的生理盐水进行膝关节冲洗。关节镜下冲洗清理术是一较好的姑息性疗法，其结果优良率约65％－75％。
针灸疗法由于其疗效的不确定性国外（欧美）的医疗机构不推荐使用，但亦不反对。
（骨科 主任医师 孙永青）
