当飞机降落在美国东南部的阿拉巴马州伯明翰机场时，曼德森教授已经在那里热情地等待迎接我们中国的访问学者。
我这次去美国学习是卫生部组织的心血管高年资医生强化课程项目，为期3个月。我去的医院名为普林斯顿医院（Princeton Baptist Medical Center），位于美国阿拉巴马州（Alabama），伯明翰市（Birmingham），是一所教会医院。医院设有500张床位，心脏科是内科系统的重点科室，有心血管专家8人，另有4名心外科专家，他们有5个导管室，能做包括房颤射频消融在内的所有心内科导管手术和心脏外科手术。外科的重点是普通外科，能完成所有的消化道肿瘤手术。医院还设有妇产科。普林斯顿医院是美国卫生局批准的内科和外科住院医师培训医院。影像科 (Radiology) 和 病理科(Pathology)是美国卫生局批准的专家培养科室。影像科拥有3台CT、3台核磁、若干X线、超声和核素显像。医院有1200 名员工，其中医生约 200 人。医院的医务人员构成为医生，医生助理，护士，技术员。医院及科室两个层面都有专职的管理人员，医院还有少量的社会工作人员和神父。人力资源处管理全院职工，根据考勤和技术能力决定他们的留用，但是人力资源处不管理医生，全院的医生由一个专门的专业委员会管理。美国大约有24%的人付不起医疗保险，医疗保险的种类也不同，所有病人在住院前，医院要核对各种医疗保险，医生和护士严格按医疗保险行事。比如冠脉造影的病人不能过夜，很多外科手术如疝气，胆囊等也是一天手术，在院时间不能超过23小时。急性心肌梗塞及PCI的病人，无并发症的不能超过2个夜晚。医疗保险公司为了少付钱，所以住院病人周转非常快。因此500张床的概念是很大的医院，病人绝多数是拥有单间。医院建设的重点是它的功能区，住院部相对简单一些。
美国专业医师的培养
美国青年从高中毕业后，通过全国统一大学入学考试（SAT）进入大学。不管文科生或理科生，只要将来有志于当医生的学生，就需要在大学里就读医学预科（pre-med），及选学医学相关课程如生物、化学、有机化学和物理等。等4年学士学位毕业后，要通过美国医学院入学考试（MCAT—the Medical College Admission Test）, 成绩优秀者才能有资格申请医学院。进入医学院后，再学习4年的医学理论课并通过医院实习后毕业，成为医学博士，叫MD (Medical Doctor)。就是说在美国学医一定要读够8年的书。医学院学费昂贵，一个学期的学费大约在3-4万美元之间，很少给予奖学金，大多数学生申请学生贷款。在就读医学院期间，学生们就可以开始考取美国医生执照（USMLE—United State Medical Licensing Examination）。美国医生执照分三部分，STEP1（基础医学）， STEP2（临床医学） 和STEP3( 实践和技能操作) 。STEP1和STEP2是笔试，在医学院毕业之前就可以考取，然后再申请有住院医师资格培训的医院完成3-4年的住院医师培训（Resident）。在住院医师培训此期间才能考取操作类STEP3，最终获得美国医生执照。美国医师执照不是全国通用的，而是州立制的，在哪个州培训考取，就只能在执照所在地行医。如果日后打算去其它州行医，可以申请其它州的执照，不需重新考试并行医记录良好者，大约数月内获批。在美国，医学院毕业后可以自由申请全美的任何医院，而非一定要在本医学院附属医学完成住院医师培训。住院医师培训阶段非常重要，决定了医生的素质和以后的分科。根据毕业医学院名声好坏，在校成绩以及STEP1和STEP2的分数，申请有声望的医院和热门的专业对医生的前途有很大影响。如外科、影像科、皮肤科、五官科等是比较抢手的专业，(影像科和皮肤科开私人诊所非常赚钱，并且夜班少较轻松故很受欢迎)， 病理科、妇产科、儿科等相对来说竞争比较小。（妇产科和儿科经常受到病人投诉和状告，风险大保险高，病理科等基础科室美国人也不爱干故申请人少）。不同的专科，住院医师培训计划也不相同。在美国住院医师非常辛苦，年薪也很低，平均3-4万美元。每天基本上都住在医院里面，24-72小时夜班随叫随到（on call）。 很少有睡觉休息时间。美国医师分为全科医生（generalist）和专科医生(Specialist) ，住院医师培训（Resident）结束后就可以成为全科医师，如家庭医生（Primary care doctor, Family doctor），全科医生可以在大医院里供职，也可以同时开设自己的诊所。这样的医生一般只看普通的疾病，把复杂疾病和专业类疾病转诊给专科医生。如果想成为专科医生，可以再申请专科培训（Fellowship），根据专业不同， 一般要3-5年。如心内科专家，要等待有培养心内科专家的医院名额，比如哈佛大学医院，心内科专家的培养期为3年，我的曼德森导师跟我说，那年哈佛在全美只有两个名额，导师保证教会所有的技术，使其成为一名合格的专家。但是Fellow也被规定不能留在同一所医院工作，为了不让与导师抢饭碗。心血管专科训练要求在3年中掌握全部的心血管疾病的诊断，包括物理诊断，心电图，超声心动图，心脏X线，心脏核素显像。如果做冠脉介入再训练1年导管操作，如果做起搏器和心脏电生理则再做两年培训。所以，一个心血管专家的培训最少是15年，并且不包括等待名额时间。所以在美国要想成为专家要付出很多的时间和精力，同时专家是很热爱和珍惜自己的专业，基本没有改行的。在美国，一名医生可以同时供职于多所医疗机构，并且开设自己的诊所。内陆州医院聘用医生的平均薪水会比东西海岸大城市的高很多，同时提供住宿和车辆，但还是比较少人愿意去内陆定居。夜班医生也会比白班医生薪水高很多。全科医生的年薪大概是１０万－２０万美金。专科医生的年薪根据专科不同，至少在２０万美金以上，如整形科，皮肤科，心内科，心外科等热门专科可以达到年薪５０万美金以上。美国有专门的机构，每年评选顶尖医生排行榜（Top Doctors）。如这些排行榜前列名声望非常优秀的专家，年薪可以达到数百万美元。如果喜欢医学，家里经济条件不能充分支持，可以学医生助理专业，学费较医学院低很多，将来在医院做医生助理工作，学习期限约两年。但年薪大概不超过１０万美元。
我简单介绍一下护士的培养，美国的护士在医院里具有较高的地位，护士必须是大学毕业获得学位的。在医院的护士大多数是注册护士（RN—Registered Nurse），年薪约10万左右。护士基本是学士学位，通过继续学习课程和考试，还可以成为执业护理师（NP---Nurse Practitioner）， 执业护理师是美国特有的医疗制度，比注册护士多了诊断与开药的权限，一般来说可以独立开业，等同于地区性诊所医疗体系中的一环，这种特殊制度可以弥补医生不足的缺陷，让病患有更详细诊断方针与更长的诊疗时间，可与家庭医生一样 ，把病患转介到合适的专科。
病房和导管室及其他部门还有很多技术员(Technician) ，比如在导管室开机器的。每个病房有3个技术员负责病人的日常生活护理，比如洗头洗澡，在病房测血压、血糖、测体温也是技术员的工作。技术员的培养在医院，通常是护士和医生教他们。年薪2-5万美元。
美国医院的分类和管理
美国的医院分为非营利性医院（Non-Profit）， 营利性医院（For-Profit）和公立医院（ Public Hospital ）。大部分教学医院是非营利性医院，如约翰·霍普金斯医院（John Hopkins Hospital）, 它的所有人不是政府，而是董事会（Board of Trustee），董事会享有最高决定权和行使权，委派执行董事（CEO）管理医院, CEO可以是董事会成员。非营利性医院为病人提供医疗服务后，如果病人享受政府医疗保险或医疗救助（如老年人保险Medicare, 穷人保险Medicaid ），院方会向政府医疗保险管理机构收取其应该支付的那部分费用。非营利性医院一般不会得到政府的财政拨款。而公立医院是指由各级政府出资设立并所有，接受政府财政拨款的医院，对于无医疗保险的病人提供免费救治。虽然美国政府每年约40%的税收都用于庞大的医疗事业，但全美2012年仍然有约8千万人（约20%的人口）没有医疗保险。
美国心内科医生的工作
一般是是以医生为中心，一切工作围绕医生进行。还是以心内科专家为例，心内科专家同时也都是做心脏导管的医生，包括做冠脉造影和心脏起搏及电生理。在美国冠心病病人必须是核素心肌显像阳性才能进行冠脉造影，否则，医疗保险公司要追究。我的导师，曼德森，也是卫生部安排的美国心血管专家，他的年龄48岁，每天早上5:30 到心脏核素诊室，开始工作，确定要做造影的病人，而心肌核素室的技术人员早上5点到岗，开始准备工作，病人和医生5:30 到诊室。 医生根据核素结果确定冠脉造影病人。导师7点到8点在病房查看自己的病人，病人有时分布在不同的病区。导师8点开始在诊室看病人，一上午约25人，有专人秘书帮助约病人，他拥有5个诊室，技术员把血压测完，心电图做完后，病人在诊室等待医生。12:30 左右结束诊室工作，约10 分钟完成午饭，开始做导管，一个下午约4到5个病人，他做导管的范围包括冠状动脉，脑血管支架，肾动脉，髂动脉，下肢动脉，需要支架治疗的，则做支架治疗。我提到过该院有5个导管室，护士和技术员需要把病人准备好，比如该医生在A导管室做病人，快要结束时，B导管室的病人已准备好了，医生不浪费一点时间，工作中有两名护士和两名技术员配合工作，每个医生都是独立工作，医生后面帮助送导丝和打压力的都是护士。在每一例手术结束后，医生要陈述手术记录，由专门的电话传到印度的一个办公室，因为印度的人工便宜，而且懂英文，由印度的一个办公室帮助整理出来，再传回美国装订病例。手术完成后下班，时间一般是5点到5点半。他这样工作一直从周一到周四，周五他自己的大查房以及处理一些病例签字之类的事情。他有一个助理，他在诊室问诊的记录都是助理记录，当然是用计算机，医院全网络覆盖。助理还帮助处理我们这些访问学者的日常杂事。这位助理的工资由该医生付。每个医生都有自己的门诊病人，自己给自己的病人做导管，自己为自己的病人负责。门诊就诊以专科为单位，每个医生都有自己的秘书帮助约病人，门诊病历也以专科为单位存放，每个医生的病历夹颜色也不同。
美国医院急诊室工作
在美国，任何人都可以到急诊室就医，直接前往或者通过911电话送到医院急诊室，包括非法移民。美国法律规定所有到达急诊的病人，必须先治疗，再收费，医疗账单也是病人出院后通过邮寄的方式寄到病人家里，所以很多病人在得到诊治后不付钱，导致几乎所有美国的急诊都是亏损的，这个钱由政府补贴大部分，剩下的医院来承担。但这并不影响美国急诊医生的收入。急诊科医生的平均年薪在20万美元以上。急诊室医生是经过急诊专科训练（fellow），熟练掌握内科诊断和处理。我所访问的普林斯顿医院医院的创伤处理水平为3级，就是说能处理小的创伤，儿科和妇产科的处理水平也是基础水平。这里的急诊室值班医生全天只有3人。急诊医生实行轮班制，早7:30 到晚7:30 一个医生值班，晚7:30 到早7:30 一个医生值班。另一个医生值早11点到晚11点。一个医生一个班12 小时。急诊室通常由专门的医疗管理专业毕业的经理负责管理运营，为医生配备一个记录员，负责记录医生问诊的病程记录；还有一个医生助理，帮助医生先简单诊断诊断和助理一下病人，做一些收集信息的工作，然后再让医生诊治。病人到急诊后，护士先接待病人，开出基本的常规检查及血压，体温，心电图，然后安排在每个诊室，一个诊室一张床，有30个诊室，护士和医生的联系是通过无线网络计算机系统，不同的处理阶段有不同的颜色表示，医生负责对疾病的诊断和开医嘱。当地911 清楚该院只处理3级创伤，妇女和儿童有专科医院，所以911能与该院配合的很好，该院急诊医生完全能胜任工作，而且医院也节省了医生的使用，感觉他们急诊处理效率非常高。我遇到一位心脏骤停的病人，在场的医生指导抢救，护士，医生助理做心脏按压和人工呼吸，40分钟后，医生亲自为病人做超声心动图，确定心脏无搏动后，宣布病人死亡。我也没见到家属大哭大闹。急诊室有医院的安全人员在门口，安全人员是配枪的。只容许一位13岁以上的家属陪病人进入，其他人在候诊室等待。人员进入要通过安检门，排除刀具和枪支。所以，急诊室的就诊环境很好，很安全。因为美国的急诊室是先救治再收钱，冬天会有很多流浪汉和穷人来急诊装病，为了能蹭上可口的病人餐，并免除晚上露宿街头的痛苦。
美国医生的待遇
美国医生的待遇非常高，学医过去通常是高中生的第一选择，第二是律师。但现在很多人意识到医生的工作强度和时间很长，基本上没有业余生活，所以有些人不愿意当医生，一些人更愿意学计算机和软件等领域，而且这些领域的收入也很高。在普林斯顿医院这个医院，医生的收入和看病人数和手术例数挂钩，医院鼓励医生多看病人。美国法律是禁止种族歧视，但医院里医生的地位是不可挑战的，医院为医生设有专门的食堂，里面提供免费的早餐和午餐，标准质量非常高，并且在休息室内有电视，计算机，报纸，杂志为医生休闲，放松。等级是很明显的，但医生， 无论是中国的医生，还是学校的见习医生，都可以凭胸卡开门就餐。白大褂是医生荣誉的象征，只有医生能穿白大褂，并且白大褂都是找裁缝定做，并绣上医生的名字。一般医生都做到70岁才退休。人事部门为医生提供支持服务，医生只做医生的工作，也就是诊断，手术。毫无疑问，医生在美国属于中产阶级以上，典型的中产阶级家庭是妻子在家做全职太太。
医院对医生提供最高限度的支持
普林斯顿医院的医生由一个专门的委员会管理，而不是由人力资源处管。人力资源部在人员配置方面按照医生的需求，支持医生的工作。以一个年轻的心脏电生理医生为例，医院为他配有2名男的技术员，2名护士，一个医生助理，门诊还有1名秘书。每一个医生都是独立工作，互不干涉。心脏科可以肯定地说是有主任，但我们又看不出谁是主任。卫生部指派我们4个中国医生都跟一个导师，曼德森。但他肯定不是该科的主任，但丝毫不影响他把他的事业做大做强，甚至做到中国。所以我感觉领导的工作就是服务。我们看不到领导，但同时又感觉管理无处不在。那里有一位协和医院的医生告诉我们，该医院的领导是拍医生的马屁的。因为他们知道，没有医生就没有医院，没有好的医生就没有好的医院。医院的工作是以医生为中心，医生是医院舞台的主角。
医院的继续教育及其他方面
美国的医疗是市场化的。我也见到了一个在当地破产的医院，只留下一个大楼，里面空荡荡的。所以医院的管理非常重要。心脏科每个月有一次早会，定在早上7点，全科的医生和护士参加，技术员不能参加。所以我见到了该科室的管理人员，我没见过院级领导，也没听说开全院科领导大会， 但是在回来前，全院的计算机系统又在升级。能感觉到医院的管理总是在改进，但我没见到院级的管理人员。医院每周一中午有继续教育课程，跟我们医院一样，但参加人员主要是护士和年轻医生，没见到专家上这类课，技术员也不上。继续教育课程提供午餐。
普林斯顿医院医院有住院药房，但门诊没有药房，在门诊医生看完病人后，开处方，但不能指定病人去哪一家药店取药。医院内住院药房通常是联合5-6家医院一起购药，以便取得最低的价格。医院内的人员有党派，也参加不同的教会，但没听过在医院里谈论政治及宗教。我问过一位年纪较高的护士长，她说大家不在医院谈论这些是避免造成两派的分裂。导管室的护士和技术员都必须按时上班，自觉在打卡机上刷卡考勤，但医生不需要考勤，所以总是护士和技术员做好准备，在等待医生。我感觉美国的医院管理真的就是一只看不见的手，医生不受干扰，可以专心做自己的工作，医生很少认为自己的工作无聊，大多数医生认为诊疗是很有意思的工作，也是很有价值的工作。当然 ，很多医生的夫人是全职家庭主妇。以往，医生是男性和白人的天下，尽管现在内科住院医师里还是男性占大多数，但也有逐渐增多的女性和黑人。美国病人以前是不接受其他种族的医生的，例如印度和亚洲医生，但这种情况也在逐渐改变。但前提是这些医生比美国本土医生付出更多的努力和时间。
(文/罗维)
